What is it like to live here? What do I feel?

I could talk about work, of course. About the hospital, the people I have met, the cultural differences. I could talk about the heat, the skyscrapers, the desert, the distance from home. I could make a list of the things that surprised me and those that, instead, I grew accustomed to much more quickly than I ever imagined I would.

But after these first few months, I am beginning to realize that my memory seems to prefer details.

A scent lingering in an elevator after someone has left. A word heard a hundred times before I begin to truly understand what it means. The way someone walks, someone I can now recognize from a distance. The physical sensation of the humid, heavy, hot air when the automatic doors open.

Smell | الشمّ

If I had to choose a single scent to tell the story of these months, it would be oud.

It has become part of my everyday geography.

It is woody, warm, deep. Sometimes sweet, sometimes almost smoky. But above all, it lingers.

It does not ask permission to be there.

It stays.

You smell it in lobbies, in elevators, on clothes. Sometimes someone has already left and their perfume is still there, like an echo of their presence.

But the place where I truly learned to recognize it is in the hospital rooms.

Hospitals smell like hospitals; you recognize it immediately. There is disinfectant, plastic, soap, the clean and slightly hostile smell of surfaces washed too many times. There is the smell of bodies, of bodily fluids, of skin that has been lying in a bed for too long, of closed rooms, of medicines. Hospitals inevitably smell of the most fragile and least tellable parts of us. Sometimes I have even thought they smelled of fear, if fear could have a smell; or of suffering, which perhaps has no smell of its own, but somehow ends up permeating the places where it stays long enough.

Here, the hospital rooms have a different scent.

Oud. Bakhoor. Incense.

They mingle with the sweet scent of dates and the spice of cardamom in coffee.

And I like that.

Because we spend so much of our work trying to make everything sterile. Our hands, surfaces, instruments, rooms. We try to eliminate any contamination, any trace.

And yet life stubbornly continues to have a scent.

It comes in with sons and daughters, sisters, husbands, mothers. It settles on the blankets. It remains in the air after the visit is over.

Perhaps this is how memory works. It takes something that was completely foreign to us and turns it into the scent of a period of our lives.

I am fairly certain that one day, perhaps many years from now and on the other side of the world, someone will walk past me wearing oud and, for a fraction of a second, I will be here again.

Sight | البصر

At first, I was afraid I would not recognize them.

It was something I had never thought about before coming here.

Some of my patients cover part of their faces. Some wear the niqab; among older Emirati women, one can still see the traditional Emirati burqa. Sometimes, of a face, all I really see are the eyes.

I thought this would make it harder to remember people.

Almost the opposite happened.

After a few months, I realize that I am learning to recognize my patients from much less than a face.

From the way they walk down the corridor.

From the way they enter the room.

From a tilt of the head, the way they move their hands, their posture.

From their eyes. Ah, those eyes! It happened to me today, in the corridor. I immediately recognized my dear Mrs F. She smiled at me entirely through those eyes. I called her by her name, straight away.

I have begun to discover how many things we say with our eyes alone.

I recognize the one who smiles before her smile can even be seen. The one who is worried and tries not to show it. The one who is asking me a question before she has even put it into words. The one who has already understood from my expression whether I am about to give her good news. The one who catches my eye while I am talking to her children.

Sometimes I recognize a patient from a distance simply by the way she walks.

It surprises me. I grew up thinking that, in order to recognize someone, we needed above all to see their face. Instead, a person’s identity occupies far more space than their face.

It is in the way they walk. In their posture. In the way they wait outside a door. In the way they tilt their head when they listen.

My gaze outside the hospital has changed too.

At first, I mostly saw contrasts.

The black of the abayas and the white of the kanduras. The almost improbable green of the gardens against the colour of the sand. The palm trees. The mosques. The light.

Above all, the light.

Here, white has many shades.

There is the almost violent white of midday, the kind that erases shadows and makes you narrow your eyes the moment you step outside. There are days when the sky turns milky, blending into the sand and the city.

And then evening comes and everything changes.

The temperatures, the colours, the distances.

Perhaps growing accustomed to a place also means slowly, shway shway, ceasing to see above all what makes it different and simply beginning to recognize the people who inhabit it.

Hearing | السمع

For the first few months, Arabic was a sound to me. Utterly fascinating, utterly mysterious.

I could not tell where one word ended and another began. I heard the rhythm of conversations, the questions, the laughter, sudden changes in the tone of a voice.

Then some words began to separate themselves from the others.

God willing.

I think it is the word that, more than any other, tells the story of these months.

I hear it everywhere. It resonates through spaces.

I explain a treatment. I show an image. I speak, trying to predict what will happen using every tool medicine has placed at my disposal.

Then someone looks at me and says, Inshallah.

God willing.

At first, I understood it almost as our let’s hope so.

But it isn’t. It is a weighty, full word. Full of hope, trust, fear, resignation.

And I know I like it because it gently places a limit on our presumption that we can control what will happen. It brings me back to being human.

Alhamdulillah.

Thank God.

What struck me was discovering that it does not belong only to good days. I hear it on difficult days too. As though, within whatever is happening, there were still something to receive with gratitude.

And of course there is shukran.

Thank you.

One of the first words you learn when you arrive somewhere new, because saying thank you is probably one of the simplest ways of reducing the distance between people.

شوي شوي

Shway shway. Slowly, slowly.

Slowly, slowly, we will sort things out.

Slowly, slowly, we will understand what to do.

Slowly, slowly, things will get better.

Sometimes I say it to myself, too.

And it is curious that one of the Arabic expressions that has entered my vocabulary most naturally should mean exactly this.

Slowly, slowly.

Because perhaps it also describes what has happened to me.

You do not truly arrive in a place on the day your plane lands.

You arrive much later.

One word at a time.

Touch | اللمس

The heat here is something physical.

In summer, the hospital’s automatic doors open and the heat comes towards you.

It envelops you.

For a few seconds, it almost feels as though you have walked into something. The air has weight. You feel it on your face, on your arms, on your clammy hands. Within moments, your skin changes.

Then you go inside. Quickly.

And the world turns upside down.

The marble of the corridors is cold beneath your feet. A constant, stubborn cold.

But it is in the hospital rooms that touch becomes something more precise.

The smooth cotton of the abayas as it slips past when a patient stands up after her visit. The silk of a scarf being rearranged with quick gestures the moment I enter the room. Fabrics that at first were simply the clothing of another place, and that now I recognize by touch almost as I recognize a familiar step in the corridor.

Taste | التذوق

Taste needed time.

At first, I inevitably looked for what I already knew, and perhaps that is why Arabic coffee seemed to me above all like a strange relative of our own: poured into an equally tiny cup, but pale, almost golden, scented with cardamom and sometimes saffron. Then I began to wait for its flavour for what it is, together with the date that almost always accompanies it and softens its bitterness.

I knew very little about dates, too. I knew the ones from our Christmas tables. They remind me of Christmas Eve dinner at my grandmother Maria’s house, when she would serve them in their slightly sad polystyrene packaging. Dark, very sweet, sticky, all more or less the same.

Here I discovered fresh dates, some still crisp and almost unripe, others soft, the colour of honey, amber or earth, and it seemed strange to me that something I had always thought of as a single flavour could contain so many.

At work, someone often arrives with something to share. A box is opened on a table and passed from hand to hand, filled with dates or little sweets I do not always recognize. At first, I would ask what they were, try to understand what was inside them, taste them while trying to give each flavour a name. Now, more often, I simply take one.

It is a small gesture, but perhaps these are exactly the gestures through which a place begins to lose its foreignness: someone opens a box, pushes it towards you and tells you to try.

Try it, Doctora.

That is how flavours that had previously been only names on menus became real to me. Cardamom, saffron, za’atar, tahini; and then biryani, its rice fragrant with cinnamon, cumin and cloves before it even reaches your mouth.

For me, the taste of this city always arrives with someone. With a colleague offering you a sweet, with a box left open so that everyone can take something, with a dish tasted without knowing exactly what is in it.

Try.

And now, I always do.

Shway shway

I still do not know what word to use to describe my relationship with this place.

There are moments when I feel incredibly far from everything I know. And others when I take the same road to the hospital, walk through the same entrance, meet the same people, and realize that I am no longer looking around the way I did at the beginning.

There is no precise moment when a place stops being foreign.

It happens through tiny things.

When a word no longer surprises you.

When you recognize someone by the way they walk before you even see their face.

When you begin to understand a smile by looking only at the eyes.

And perhaps belonging, even a little, to a place means beginning to recognize it.

Its sounds. Its light. Its heat. Its flavours. Its people.

Its scents.

Come è vivere qui? Cosa sento?

Potrei raccontare del lavoro, naturalmente. Dell’ospedale, delle persone che ho incontrato, delle differenze culturali. Potrei raccontare il caldo, i grattacieli, il deserto, la distanza da casa. Potrei fare un elenco delle cose che mi hanno sorpresa e di quelle alle quali, invece, mi sono abituata molto più rapidamente di quanto avrei immaginato.

Ma dopo questi primi mesi mi sto accorgendo che la mia memoria sembra preferire i dettagli.

Un odore rimasto in un ascensore dopo che qualcuno è andato via. Una parola sentita cento volte prima di cominciare a capirne davvero il significato. Il modo di camminare di una persona che ormai riconosci da lontano. La sensazione fisica dell’aria umida, pesante e calda quando si aprono le porte automatiche.

Olfatto

Se dovessi scegliere un solo odore per raccontare questi mesi, sarebbe quello dell’oud.

È diventato parte della mia geografia quotidiana.

È un odore legnoso, caldo, profondo. A volte dolce, altre quasi affumicato. Ma soprattutto è persistente.

Non chiede il permesso di esserci.

Rimane.

Lo senti nelle hall, negli ascensori, sugli abiti. A volte una persona è già andata via e il suo profumo è ancora lì, come una eco della sua presenza.

Ma il posto in cui ho imparato davvero a riconoscerlo sono le stanze dell’ospedale.

Gli ospedali odorano di ospedale, lo riconosci subito. C’è il disinfettante, la plastica, il sapone, l’odore pulito e un po’ ostile delle superfici lavate troppe volte. C’è l’odore dei corpi, degli umori, della pelle rimasta a lungo in un letto, delle stanze chiuse, delle medicine. Gli ospedali odorano inevitabilmente delle parti più fragili e meno raccontabili di noi. A volte mi è sembrato persino che avessero l’odore della paura, se la paura potesse averne uno; o quello della sofferenza, che forse un odore non ce l’ha, ma finisce per impregnare i luoghi in cui rimane abbastanza a lungo.

Qui le stanze dell’ospedale hanno questo odore diverso.

Oud. Bakhoor. Incenso.

Si mescolano al profumo dolce dei datteri e a quello speziato del cardamomo nel caffè.

E questa cosa mi piace.

Perché passiamo buona parte del nostro lavoro cercando di rendere tutto sterile. Le mani, le superfici, gli strumenti, gli ambienti. Cerchiamo di eliminare qualsiasi contaminazione, qualsiasi traccia.

Eppure la vita continua ostinatamente ad avere un odore.

Entra insieme ai figli, alle sorelle, ai mariti, alle madri. Si posa sulle coperte. Rimane nell’aria dopo che la visita è finita.

La memoria probabilmente funziona così. Prende qualcosa che ci era completamente estraneo e lo trasforma nell’odore di un periodo della nostra vita.

Sono abbastanza sicura che un giorno, magari tra molti anni e dall’altra parte del mondo, qualcuno passerà accanto a me indossando oud e, per una frazione di secondo, io sarò di nuovo qui.

Vista

All’inizio avevo paura di non riconoscerle.

È una cosa alla quale non avevo mai pensato prima di arrivare.

Alcune delle mie pazienti coprono parte del volto. Alcune indossano il niqab; tra le donne emiratine più anziane si incontra ancora anche la tradizionale burqa emiratina. A volte, di un volto, quello che vedo davvero sono solo gli occhi.

Pensavo che questo avrebbe reso più difficile ricordare le persone.

È successo quasi il contrario.

Dopo qualche mese mi accorgo che sto imparando a riconoscere le mie pazienti da molto meno di un volto.

Da come camminano lungo il corridoio.

Da come entrano nella stanza.

Da un’inclinazione della testa, dal modo di muovere le mani, dalla postura.

Dagli occhi. Ah quegli occhi! Mi è successo oggi, in corridoio, ho riconosciuto subito la mia cara signora F. Mi ha sorriso tutta intera dentro a quegli occhi. L’ho chiamata per nome, subito.

Ho cominciato a scoprire quante cose diciamo soltanto con lo sguardo.

Riconosco quella che sorride prima ancora che il sorriso possa vedersi. Quella che è preoccupata e cerca di non mostrarlo. Quella che mi sta facendo una domanda senza averla ancora formulata. Quella che ha già capito dalla mia espressione se sto per darle una buona notizia. Quella che mi fa segno con lo sguardo mentre parlo ai figli.

Qualche volta riconosco una paziente da lontano semplicemente dalla sua andatura.

Mi sorprende. Sono cresciuta pensando che per riconoscere qualcuno avessimo bisogno soprattutto del volto. Invece l’identità di una persona occupa molto più spazio della sua faccia.

È nel passo. Nella postura. Nel modo in cui aspetta fuori da una porta. Nel modo in cui inclina la testa quando ascolta.

Anche fuori dall’ospedale il mio sguardo è cambiato.

All’inizio vedevo soprattutto i contrasti.

Il nero delle abaya e il bianco delle kandura. Il verde quasi improbabile dei giardini contro il colore della sabbia. Le palme. Le moschee. La luce.

Soprattutto la luce.

Qui esistono molte declinazioni di bianco.

C’è il bianco quasi violento del mezzogiorno, quello che cancella le ombre e ti costringe a stringere gli occhi appena esci. Ci sono giorni in cui il cielo diventa lattiginoso, confondendosi con la sabbia e con la città.

E poi arriva la sera e tutto cambia.

Le temperature, i colori, le distanze.

Forse anche abituarsi a un luogo significa smettere, piano piano, di vedere soprattutto ciò che lo rende diverso e cominciare semplicemente a riconoscere chi lo abita.

Udito

Per i primi mesi l’arabo è stato per me un suono. Affascinantissimo, misteriosissimo.

Non capivo dove finisse una parola e ne cominciasse un’altra. Sentivo il ritmo delle conversazioni, le domande, le risate, improvvisi cambiamenti nel tono della voce.

Poi alcune parole hanno cominciato a separarsi dalle altre.

Se Dio vuole.

Credo sia la parola che più di tutte racconta questi mesi.

La sento ovunque. Risuona negli spazi.

Io spiego una terapia. Mostro un’immagine. Parlo cercando di prevedere quello che succederà utilizzando tutti gli strumenti che la medicina mi mette a disposizione.

Poi qualcuno mi guarda e dice: Inshallah.

Se Dio vuole.

All’inizio la interpretavo quasi come il nostro speriamo.

Ma non lo è. È una parola pesante e piena. Di speranza, fiducia, paura, rassegnazione.

E so che mi piace perché mette un limite gentile alla nostra pretesa di controllare quello che succederà. Mi riporta al mio essere umana.

Alhamdulillah.

Grazie a Dio.

Mi ha colpito scoprire che non appartiene soltanto alle giornate buone. La sento anche nelle giornate difficili. Come se, dentro quello che sta accadendo, ci fosse comunque qualcosa da accogliere con gratitudine.

E naturalmente c’è shukran.

Grazie.

Una delle prime parole che impari quando arrivi in un posto nuovo, perché ringraziare è probabilmente uno dei modi più semplici per ridurre la distanza.

Shway shway - Piano piano.

Piano piano aggiusteremo le cose.

Piano piano capiremo cosa fare.

Piano piano staremo meglio.

Qualche volta la dico anche a me stessa.

Ed è curioso che una delle espressioni arabe che sono entrate più naturalmente nel mio vocabolario significhi proprio questo.

Piano piano.

Perché forse descrive anche quello che è successo a me.

Non si arriva davvero in un posto il giorno in cui atterra l’aereo.

Ci si arriva molto dopo.

Una parola alla volta.

Tatto

Il caldo qui è una cosa fisica.

In estate le porte automatiche dell’ospedale si aprono e il caldo ti viene incontro.

Ti avviluppa.

Per qualche secondo sembra quasi di urtare contro qualcosa. L’aria ha un peso. La senti sulla faccia, sulle braccia, sulle mani madide. In pochi istanti la pelle cambia.

Poi entri. E in fretta.

E il mondo si capovolge.

Il marmo dei corridoi è freddo sotto i piedi. Un freddo continuo, ostinato.

Ma è nelle stanze in ospedale che il tatto diventa qualcosa di più preciso.

Il cotone liscio delle abaya che scivola quando una paziente si alza dopo la visita. La seta di un foulard che viene sistemato con gesti rapidi appena io entro in stanza. Stoffe che all’inizio erano solo il vestire di un altro posto, e che adesso riconosco al tatto quasi come riconosco un passo nel corridoio.

Gusto

Il gusto ha avuto bisogno di tempo. All’inizio cercavo inevitabilmente ciò che conoscevo, e forse per questo il caffè arabo mi sembrava soprattutto uno strano parente del nostro, versato in una tazza altrettanto piccola ma chiaro, quasi dorato, profumato di cardamomo e qualche volta di zafferano. Poi ho cominciato ad aspettarne il sapore per quello che è, insieme al dattero che quasi sempre lo accompagna e che ne addolcisce l’amarezza.

Anche dei datteri, del resto, sapevo pochissimo. Conoscevo quelli sulle nostre tavole natalizie, mi ricordano la cena del 24 dicembre da mia Nonna Maria che li serviva nella loro confezione un poco triste di polistirolo. Scuri, molto dolci, appiccicosi, tutti più o meno uguali. Qui ho scoperto quelli freschi, alcuni ancora croccanti e quasi acerbi, altri morbidi, color miele, ambra o terra, e mi è sembrato curioso che una cosa che avevo sempre considerato un sapore solo potesse contenerne tanti.

Al lavoro capita spesso che qualcuno arrivi con qualcosa da offrire. Una scatola viene aperta su un tavolo, passa di mano in mano, e dentro ci sono datteri o piccoli dolci che non sempre so riconoscere. All’inizio domandavo cosa fossero, cercavo di capire cosa contenessero, assaggiavo tentando di dare un nome a ogni sapore. Adesso più spesso ne prendo semplicemente uno. È un gesto piccolo, ma forse sono proprio questi i gesti attraverso i quali un posto comincia a perdere la sua estraneità: qualcuno apre una scatola, la spinge verso di te e ti dice di assaggiare, Try it, Doctora.

È stato così che sono arrivati anche sapori che prima appartenevano soltanto a nomi letti sui menu. Il cardamomo, lo zafferano, lo za’atar, la tahina; e poi il biryani, con il riso che profuma di cannella, cumino e chiodi di garofano ancora prima di arrivare alla bocca. Il gusto di questa città arriva insieme a qualcuno. A una collega che ti porge un dolce, a una scatola lasciata aperta perché tutti possano prendere qualcosa, a un piatto assaggiato senza sapere esattamente cosa ci sia dentro.

Try.

E io, ormai sempre, assaggio.

Shway shway

Non so ancora quale parola usare per definire il mio rapporto con questo posto.

Ci sono momenti in cui mi sento incredibilmente lontana da tutto quello che conosco. E altri in cui percorro la stessa strada verso l’ospedale, entro dallo stesso ingresso, incontro le stesse persone e mi accorgo che non sto più guardando intorno come facevo all’inizio.

Non esiste un momento preciso in cui un luogo smette di essere straniero.

Succede attraverso cose minuscole.

Quando non ti sorprende più una parola.

Quando riconosci qualcuno dall’andatura prima ancora di vederne il volto.

Quando cominci a capire un sorriso guardando soltanto gli occhi.

Quando hai le piante in casa, come mi ha detto la mia amica Anna.

E forse appartenere un po’ a un luogo significa cominciare a riconoscerlo.

I suoi rumori. La sua luce. Il suo caldo. I suoi sapori. Le persone.

I suoi odori.

When I moved from Italy to Abu Dhabi, I did not simply change hospitals. I crossed a continent.

I had spent my entire professional life in Italy.

I trained there, grew there, became an oncologist there. I had never practiced medicine outside my country. I had never learned to speak about cancer in another cultural grammar.

I was terrified to meet my first patients.
And quietly exhilarated.

I arrived carrying everything my Southern Italian medical training had taught me: consultation rooms full of relatives, sons shifting in their chairs, that familiar look asking me not to say the word too directly. I thought I understood collective medicine.

In my first week at the Fatima bint Mubarak Center, Dr. Dean asked me, almost casually, “Have you ever practiced in this region before?”

“No,” I said. “I’ve been here two weeks.”

He nodded. “Then let me suggest something. Try not to emphasize the word cancer. You can say it, of course, but perhaps do not stress it. And you may find yourself speaking to family members more than to the patient at times.”

It was not correction. It was orientation.

Soon after, following one of my early consultations, the interpreter approached me.

“Doctor,” she said softly, “there is no need for so many details. And you don’t have to repeat things multiple times.”

In my training, repetition is ethical. We repeat because oncology is complex. Because fear distorts memory. Because informed consent must be unmistakable. Detail has always meant respect.

But in that room, repetition felt heavy.

Around that time, I revisited literature I had long known but never inhabited. Studies from Egypt, Lebanon, Jordan, and Saudi Arabia show that preferences around disclosure vary widely; some patients prefer direct communication, others favor pacing information through family members. The tension is rarely between truth and deception. It is often between autonomy and relational responsibility.¹-³

Recent scoping reviews mapping cultural and religious tensions in end-of-life care for Muslim patients describe this terrain not as refusal of truth, but as negotiation, between realism and hope, individual choice and trust in God.⁴ The ethical center shifts from isolated autonomy to relational balance.

Sitting in clinic, I began to notice something more immediate.

The family is truly around the patient.

Not instead of her.
Not in her place.

Around her.

A husband’s hand resting lightly over his wife’s wrist.
A son leaning forward as I speak.
A daughter absorbing the words before they land.

They do not silence her. They steady her.

Empirical work has described relatives in similar settings acting as “moral translators,” filtering and pacing information without necessarily removing agency.⁵ In those rooms, the concept stopped being theoretical.

Around that time, I reread The Culture Map by Erin Meyer, which describes cultures along a spectrum from low-context to high-context communication.⁶ In low-context systems, meaning is explicit and verbalized. In high-context cultures, much of the message resides in tone, proximity, shared understanding.

I had trained in a decisively low-context medical system. We equate clarity with explicitness. We measure compassion in transparency.

Here, I am learning modulation.

Not concealment.
Not euphemism.
Modulation.

The biology of cancer does not change across borders. Clinical guidelines travel well.

Language does not.

Public health research shows that cultural norms influence even cancer screening; modesty, gender roles, and stigma shape when and how people access care. If culture shapes prevention, how could it not shape the moment of diagnosis?

Then something happened that no framework could explain.

I saw one of my first patients again in the corridor, walking with her son. I had worried about her, worried that I had miscalibrated my words.

She smiled.

“Doctor,” she said, “I will teach you some Arabic.”

There was warmth in her voice.

Her son asked logistical questions. She asked about her treatment.

She was not silenced.
She was not shielded.

She was held.

It was early Ramadan. I had arrived just before it began. The hospital felt quieter, almost suspended. As we parted, she said, “Ramadan Kareem.”

I understood not only the translation, but the intention.

“Ramadan Kareem,” I replied.

In that moment, something settled.

She entrusted herself to me.

Not because I had mastered her cultural grammar.
But because I was willing to learn it.

I crossed continents believing I was bringing my expertise to a new place.

Instead, I discovered that expertise itself has a dialect.

Oncology is not only the science of naming disease.

It is the art of entering a circle. Sometimes silent, sometimes layered with faith and history and choosing how to speak within it.

References

1. Bendary MM, Sherif GM, Ibrahim AS, et al. Truth-telling in oncology: Egyptian patients’ attitudes and preferences. Asian Pac J Cancer Prev. 2022.

2. Alzahrani AS, Alqahtani A, Alhazmi M, et al. Attitudes toward disclosure of cancer diagnosis in Saudi Arabia. Patient Prefer Adherence. 2018.

3. Temraz S, Hammoud MS, Saleh A, et al. Perceptions of cancer status disclosure in Lebanon. J Cancer Educ. 2019.

4. Muishout G, et al. Mapping potential cultural and religious tensions in end-of-life care for Muslim patients: a scoping review. 2026.

5. van Eechoud I, Grypdonck M, Leman J, et al. Balancing truth-telling: relatives acting as translators for older adult cancer patients. Eur J Cancer Care. 2017.

6. Meyer E. The Culture Map. PublicAffairs; 2014.

Le vampate di calore e le sudorazioni notturne – in medicina sintomi vasomotori (VMS) – sono il tratto più riconoscibile della transizione menopausale. Nelle donne con diagnosi di tumore al seno in trattamento endocrino non sono un’eccezione, ma quasi la regola: gli studi riportano una prevalenza molto ampia, dal 30–35% fino a oltre l’80%, a seconda del tipo di terapia, dell’età e del momento del follow-up.

Rispetto alla menopausa naturale, nelle donne che hanno una diagnosi di tumore al seno i sintomi tendono a essere più intensi e più ravvicinati, perché l’abbassamento degli estrogeni è spesso brusco e iatrogeno. In alcune donne le vampate possono presentarsi più volte all’ora, arrivando anche a 15–20 episodi al giorno, con un impatto concreto su sonno, energia mentale e vita quotidiana.

Ma perchè?

Nel carcinoma mammario positivo ai recettori ormonali, le terapie endocrine – tamoxifene, inibitori dell’aromatasi, soppressione ovarica – hanno un obiettivo chiaro: ridurre in modo marcato i livelli di estrogeni per diminuire il rischio di recidiva e aumentare le probabilità di guarigione nel lungo periodo. È una strategia efficacissima. Ma non neutra.

È proprio questa brusca sottrazione di estrogeni a innescare le vampate. Il calo improvviso disorienta l’ipotalamo, il centro che regola la temperatura corporea, restringendo drasticamente la cosiddetta zona di neutralità termica. Risultato: anche minime variazioni vengono lette come un’emergenza.

La letteratura individua un punto chiave in questo corto circuito: i neuroni KNDy (kisspeptina, neurochinina B, dinorfina). In condizioni di carenza estrogenica questi neuroni diventano iperattivi e ipertrofici, inviando segnali amplificati e imprecisi. Il cervello riceve il messaggio sbagliato – “stiamo surriscaldando” – e il corpo risponde di conseguenza: vasodilatazione periferica, sudorazione, rossore. Non perché il calore ci sia, ma perché il segnale lo racconta così.

Un modo semplice per immaginarlo: il sistema di termoregolazione è come un computer di bordo molto sofisticato. Gli estrogeni sono il software che lo mantiene calibrato. Quando il software viene rimosso all’improvviso, il sistema va in errore: segnala un motore in fiamme anche a temperatura normale e attiva tutte le ventole al massimo. Le vampate sono questo: una risposta appropriata a un’informazione sbagliata.

Le nuove terapie non ormonali lavorano esattamente qui: non aggiungono estrogeni, correggono il segnale. Un aggiornamento del sistema, più che una forzatura.

Menopausa Chirurgica vs. Menopausa Farmacologica

La modalità con cui viene soppressa la funzione ovarica influisce sull’intensità dei sintomi:

• Soppressione Medica (GnRH): Attraverso farmaci iniettabili che inibiscono temporaneamente le ovaie.

• Ovariectomia Bilaterale: Rimozione chirurgica delle ovaie. Le donne che si sottopongono alla rimozione chirurgica riportano spesso vampate più intense, probabilmente a causa di una soppressione ormonale più drastica e immediata rispetto alla terapia medica.

L’Impatto sulla Salute e sulla Qualità della Vita

Le vampate non si limitano a un improvviso calore: spesso vanno di pari passo con disturbi del sonno, stanchezza, cali di concentrazione e variazioni dell’umore che interferiscono con la vita quotidiana.

• Aderenza alle cure: Fino al 20% delle donne interrompe precocemente la terapia endocrina (tamoxifene o inibitori dell’aromatasi) a causa della severità delle vampate e dei dolori articolari, aumentando il rischio di recidiva.

• Salute del cervello: Le vampate notturne sono associate a un aumento delle iperintensità della sostanza bianca (WMHV), sono piccole lesioni vascolari che possono essere indicatori precoci di un futuro declino cognitivo o rischio cerebrovascolare.

• Sonno e Umore: Le sudorazioni notturne causano frammentazione del sonno, portando a fatica cronica (spesso descritta come il sintomo più invalidante), ansia e irritabilità.

Fattori di Rischio e Disparità

L’esperienza delle vampate non è uguale per tutte. I principali fattori di rischio includono:

• Età: Le donne più giovani tendono a soffrire di sintomi più gravi.

• Peso Corporeo: Un elevato indice di massa corporea (BMI) o un aumento di peso dopo la diagnosi (spesso stimato intorno ai 9 kg) è correlato a vampate più frequenti.

• Etnia: Le donne nere hanno una probabilità significativamente maggiore di manifestare vampate severe e linfoedema rispetto alle donne bianche.

Come la risolviamo?

Dopo una diagnosi di tumore al seno, la terapia ormonale sostitutiva non è un’opzione. La gestione delle vampate si gioca quindi su strategie non ormonali, farmacologiche e non, da modulare nel tempo e sulla persona.

Antagonisti della neurochinina
Sono la vera novità. Molecole come elinzanetant agiscono direttamente sui neuroni KNDy, correggendo il segnale sbagliato alla radice. Gli studi mostrano una riduzione significativa delle vampate e un miglioramento del sonno e della qualità di vita.
Non è ancora disponibile nella pratica clinica, ma è una delle direzioni più promettenti: non “copre” il sintomo, sistema il termostato.

Antidepressivi (SSRI/SNRI)
Farmaci come venlafaxina, escitalopram, citalopram sono usati off-label. L’efficacia è moderata, ma in alcune donne sufficiente a rendere i sintomi più gestibili.
Nota importante: non tutti sono compatibili con il tamoxifene → vanno scelti con attenzione, non in autonomia.

Altre opzioni
Gabapentin o clonidina possono essere considerate in casi selezionati, soprattutto se il problema principale è il sonno. Non sono farmaci “di prima scelta”, ma a volte aiutano.

Attività fisica regolare
Camminare, muoversi con continuità, allenare forza e resistenza aiuta a ridurre l’intensità delle vampate e migliora il sonno.

CBT (Terapia Cognitivo-Comportamentale)
Non elimina le vampate, ma riduce il disagio che provocano. Tradotto: meno invasività, meno impatto sulla giornata, più senso di controllo.

Agopuntura
È una delle strategie non farmacologiche con evidenze più solide: può ridurre la severità dei sintomi e migliorare la qualità della vita, soprattutto in chi non tollera farmaci.

Non esiste la “dieta anti-vampate”, ma alcune scelte aiutano:

• Soia e derivati: Tofu, tempeh, latte di soia, edamame (ricchi di isoflavoni).

• Semi di lino: Contengono lignani. L’ideale è consumarli aggiunti a yogurt o insalate.

  Legumi: Ceci, lenticchie e fagioli.

• Frutta acquosa: Anguria, melone, fragole, agrumi.

• Verdure crude: Cetrioli, sedano, lattuga.

• Frutti di bosco: ribes, more, mirtilli

• Pesce azzurro: Salmone, sgombro, sardine.

• Frutta secca: Noci, mandorle, semi di zucca (ottimi anche per il magnesio).

• Olio extravergine d’oliva

• Verdure a foglia verde: Spinaci, bietole, cavolo nero.

• Cereali integrali: Riso, quinoa, avena.

• Banane.

• Salvia: Sebbene sia un’erba e non un cibo vero e proprio, la salvia è nota per le sue proprietà antisudorifere. Una tisana tiepida alla salvia può essere molto utile.

Nessun divieto! Ma questi alimenti tendono a dilatare i vasi sanguigni, aumentare la temperatura corporea e scatenare le vampate.

• Caffeina: Caffè, tè nero forte, energy drink. Cerca di limitarli o passarli al decaffeinato.

• Cioccolato: Soprattutto se in grandi quantità (contiene teobromina e caffeina).

• Alcol: È uno dei trigger più potenti, causa una vasodilatazione immediata, portando sangue alla superficie della pelle e scatenando calore.

• Spezie forti: Peperoncino, pepe di Cayenna, curry piccante. Contengono capsaicina, che stimola i recettori del calore nel corpo. Meglio preferire

  erbe aromatiche fresche (basilico, prezzemolo, timo, menta) per dare sapore senza scaldare.

• Zuppe o bevande caldissime: Anche se il cibo è sano (come una zuppa di verdure), mangiarlo quando è “fumante” alza la temperatura corporea. Lascia intiepidire pietanze e bevande.

La priorità resta una: gestire il peso corporeo, perché l’aumento di peso peggiora i sintomi vasomotori.

• vestirsi “a cipolla”

• integrazione con magnesio o estratto di polline o preparati al biancospino

• preferire tessuti naturali

• mantenere fresca la stanza da letto

• evitare di colpevolizzarsi

Sei autorizzata a dirlo. Senza minimizzare.
Quanto sono intense, quanto disturbano, quanto stancano. Dillo in ambulatorio, dillo a ogni visita.

Le vampate possono accompagnare l’efficacia della terapia endocrina, ma non sono una prova di resistenza da superare in silenzio.
Oggi abbiamo strumenti per ridurne il peso, modulare i sintomi e proteggere la qualità della vita — e sì, anche la salute del cervello nel tempo.

Parlarne non indebolisce la cura.
La rende sostenibile.

Bibliografia e Fonti di Approfondimento

Per la stesura di questo articolo sono stati consultati i seguenti studi scientifici e pubblicazioni:

• E.E. et al. (2025). A Comparative Study of Quality of Life and Oncologic Outcomes in Premenopausal Women with Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: Bilateral Oophorectomy vs. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist Therapy. Pubblicato su Cancers, 17(17), 2916.

• Thurston, R. C. et al. (2023). Menopausal Vasomotor Symptoms and White Matter Hyperintensities in Midlife Women. Pubblicato su Neurology, 100(2).

• Cardoso, F. et al. (2025). Elinzanetant for Vasomotor Symptoms from Endocrine Therapy for Breast Cancer. Pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM), 393(8).

• Morga, A. et al. (2025). The Burden of Illness of Treatment-Induced Vasomotor Symptoms in Individuals with Breast Cancer: A Systematic Literature Review. Pubblicato su Journal of Clinical Medicine, 14(8), 2601.

• Dimitrijevic, M. et al. (2025). Menopause-related side effects in HR+ early breast cancer: insights from clinical practice. Pubblicato su Therapeutic Advances in Medical Oncology (PMC).

• McCall, M. K. et al. (2025). Prevalence and predictive testing preferences for breast cancer treatment side effects. Pubblicato su Supportive Care in Cancer.

• Petrovic, S. et al. (2025). Preliminary Insights into Quality of Life and Dietary Intake in Patients with Breast Cancer on Adjuvant Endocrine Therapy. Pubblicato su Cancers, 17(13).

• Miyazaki, K. et al. (2021). Factors associated with high placebo response in clinical studies of hot flashes: a meta-analysis. Pubblicato su Menopause, 29(2).

• Sarfraz, H. et al. (2025). Addressing the Needs of Breast Cancer Survivors. Pubblicato su Current Oncology Reports.

Come siamo passati dal tagliare e bruciare alla fine modulazione dei segnali molecolari?

La storia della cura del tumore al seno è una delle storie più lunghe e complesse della medicina, cinquemila anni lungo il filo preciso del comprendere la biologia.

Per semplicità narrativa userò a paradigma il caso del tumore della mammella ormonosensibile, contesto in cui sono nate e si sono sviluppate molte delle terapie orali, che hanno modificato non solo la prognosi, ma anche il modo di vivere la cura.

Alcuni dei farmaci che incontreremo appartengono anche ad altre biologie del tumore al seno. Ma il punto non è l’elenco dei trattamenti.
Il punto è come la medicina ha imparato, lentamente, a passare dalla forza alla precisione, dal gesto irreversibile al controllo continuo.

Questa è la storia di quel passaggio.

La prima documentazione di trattamento per il tumore al seno risale al Papiro di Edwin Smith (circa 3000–2500 a.C.), un testo medico egizio in cui si descriveva il tumore al seno e si fornivano istruzioni per la cauterizzazione. Questo documento costituisce una delle prime attestazioni di trattamento oncologico.

L’approccio rimase invasivo per millenni. Nel 1882, il Dr. William Halsted eseguì la prima mastectomia radicale con successo. L’intervento prevedeva la rimozione della mammella, della cute circostante, dei muscoli pettorali (grande e piccolo) e dei linfonodi ascellari. Nonostante l’alta efficacia nell’asportazione del tumore e l’incremento significativo dell’aspettativa di vita, la procedura era estremamente invasiva, lasciando spesso danni permanenti e dolore cronico.

La mastectomia radicale rimase il trattamento d’elezione fino al XX secolo, quando si affermarono tecniche meno aggressive.

Un progresso diagnostico cruciale arrivò nel 1895, quasi per caso.
Il fisico tedesco Wilhelm Röntgen stava sperimentando con i tubi a raggi catodici quando decise di fare qualcosa di semplice e audace: chiese a sua moglie di appoggiare la mano su una lastra fotografica.

Quando l’immagine si sviluppò, sul vetro apparvero le ossa della mano e l’ombra dell’anello nuziale.
Si racconta che lei, vedendola, abbia detto: “Ho visto la mia morte.”

Röntgen aveva appena scoperto i raggi X.

Non stava pensando al cancro, né alla mammella.
Eppure, quella fotografia — la prima radiografia della storia — cambiò per sempre il rapporto tra medicina e corpo: per la prima volta si poteva vedere dentro, senza tagliare.

Da quella intuizione nacque, negli anni successivi, la mammografia, uno strumento che avrebbe reso possibile la diagnosi precoce del tumore al seno e spostato la cura un passo prima del bisturi.

Già all’inizio del XX secolo, la ricerca si orientò verso un approccio meno distruttivo e più mirato. Nel 1937, il chirurgo britannico Sir Geoffrey Keynes intuì che la chirurgia estensiva non fosse sempre necessaria. I suoi esperimenti con aghi contenenti radio dimostrarono che il tumore poteva ridursi, supportando la combinazione di una chirurgia mammaria più limitata e radioterapia.

Parallelamente, si consolidava l’idea che gli ormoni fossero in qualche maniera il motore della malattia.

• 1896 Il chirurgo scozzese George Thomas Beatson, basandosi su osservazioni animali, stabilì che le mammelle erano controllate dalle ovaie, fornendo la base per la terapia ormonale. Beatson documentò il trattamento del cancro al seno avanzato tramite oophorectomia bilaterale (rimozione chirurgica delle ovaie). Le procedure chirurgiche successive di Stanley Boyd e Hugh Lett rivelarono che circa un terzo delle pazienti beneficiava dell’approccio, ma la risposta si esauriva entro 1 o 2 anni.

• 1941 Il medico e ricercatore canadese Charles Brenton Huggins dimostrò per la prima volta che alcuni tumori solidi non crescono in modo autonomo, ma dipendono da segnali ormonali.
  Studiando il carcinoma della prostata, osservò che la soppressione degli androgeni poteva indurre una regressione tumorale, mentre la loro somministrazione ne stimolava la crescita.

Per la prima volta si dimostrava che modificare l’ambiente ormonale dell’organismo poteva controllare un tumore, senza ricorrere esclusivamente alla chirurgia o alla distruzione diretta delle cellule.

Il principio venne rapidamente esteso anche al tumore della mammella, dove si comprese che gli estrogeni svolgono un ruolo analogo agli androgeni nella prostata.
Ridurne la produzione o interferire con la loro azione poteva rallentare la crescita tumorale.

Charles B. Huggins ricevette il Premio Nobel per la Medicina nel 1966.
Il riconoscimento consacrò un’idea destinata a cambiare per sempre l’oncologia, il cancro non è solo una massa da rimuovere, ma una malattia che può essere controllata intervenendo sui suoi meccanismi biologici.
Il tumore smette di essere pensato esclusivamente come un problema anatomico e diventa un processo biologico dinamico, in questo caso profondamente sensibile agli ormoni.

Questa visione costituisce la base scientifica della terapia endocrina, destinata a diventare uno dei pilastri più duraturi e trasformativi nella storia della cura del tumore al seno.

Per i primi sessant’anni del XX secolo, prima dell’avvento dei farmaci mirati, la terapia endocrina si basava sulla distruzione irreversibile delle ghiandole endocrine, attraverso la chirurgia o la radioterapia. Procedure estreme includevano l’adrenalectomia (rimozione delle ghiandole surrenali, descritta da Huggins nel 1952) e l’ipofisectomia (rimozione chirurgica dell’ipofisi),. Tutte queste forme di ablazione endocrina mostravano un risultato uniforme: beneficio solo per circa una paziente su tre, con una durata di risposta limitata a circa un anno.

• 1951 La dottoressa Jane C. Wright, medico e co-fondatrice dell’ASCO (American Society of Clinical Oncology), studiò l’efficacia del methotrexate, contribuendo a stabilire la chemioterapia come un’opzione efficace per la riduzione dei tumori, in un’epoca in cui era vista come sperimentale

  

  .

• 1958 L’endocrinologo Elwood Jensen scoprì il recettore degli estrogeni. La presenza di questo recettore (ER) nel tessuto mammario divenne il fattore predittivo cruciale per la risposta alla terapia ormonale.

Il vero cambio di paradigma nella cura del tumore al seno non avvenne con una nuova tecnica chirurgica, ma con una pillola.
Per la prima volta, la terapia iniziò a interferire in modo selettivo con i meccanismi biologici della crescita tumorale, aprendo la strada alla personalizzazione del trattamento.

• 1977 viene approvato il tamoxifene, il primo SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator).

È stato definito “il farmaco più importante nella storia dell’oncologia medica”.
Eppure, la sua storia è tutt’altro che lineare.

Nato come agente antifertilità, il farmaco fallì il suo obiettivo iniziale e rischiò seriamente di essere abbandonato.
A impedirne l’archiviazione fu la tenacia di Arthur Walpole, endocrinologo riproduttivo, che arrivò a minacciare le dimissioni pur di mantenerne lo sviluppo.

Il tamoxifene agisce legandosi al recettore degli estrogeni, impedendo alle cellule tumorali di utilizzare questo segnale per crescere.

Ma la sua vera eredità non è solo farmacologica:
introduce per la prima volta in oncologia il concetto di personalizzazione del trattamento.

Non tutte le pazienti rispondono allo stesso modo.
La presenza del recettore estrogenico (ER+) diventa un criterio fondamentale per decidere chi trattare e con cosa.
La terapia non è più uguale per tutte.

Un’altra intuizione rivoluzionaria riguarda la durata della terapia.
Il farmacologo V. Craig Jordan fu tra i primi a sostenere che il tamoxifene dovesse essere somministrato a lungo termine, “Tamoxifen for ever.”

Per anni questa idea rimase controversa.
Poi arrivarono i dati.

I grandi trial clinici, in particolare ATLAS e aTTom, dimostrarono che 10 anni di tamoxifene sono superiori a 5, con una riduzione della mortalità correlata al tumore al seno.
La terapia endocrina diventa così una strategia di lungo periodo, non un intervento temporaneo.

Il tamoxifene segna un altro primato:
nel 1998 diventa il primo farmaco approvato per la prevenzione primaria di un tumore, riducendo l’incidenza del carcinoma mammario e del cancro controlaterale.

Il tamoxifene, tuttavia, non è privo di limiti.
La sua attività agonista parziale su altri tessuti comporta un aumento del rischio di carcinoma endometriale e di eventi tromboembolici.

1995 Gli inibitori dell’aromatasi (AI) non bloccano il recettore, ma impediscono la sintesi degli estrogeni.
Il primo tentativo, l’aminoglutetimide, viene riscoperto da Richard Santen come forma di “adrenalectomia medica”.

La vera svolta arriva però con la terza generazione di AI orali:
anastrozolo, letrozolo ed exemestane, approvati tra il 1995 e il 1999.

Il trial ATAC dimostra la superiorità di anastrozolo rispetto al tamoxifene nel carcinoma mammario precoce in postmenopausa, sancendo gli AI come trattamento di riferimento in questa popolazione.

Nel 1998, anche la chemioterapia entra nell’era orale con l’approvazione della capecitabina, modificando profondamente la gestione della malattia avanzata e la qualità di vita delle pazienti.

Tra il 2015 e il 2017 si verifica un’ulteriore svolta, destinata a ridefinire profondamente la terapia endocrina.
Arrivano gli inibitori di cicline — palbociclib, ribociclib, abemaciclib — farmaci che non agiscono direttamente sugli ormoni, ma su ciò che viene dopo: il ciclo cellulare.

È un cambiamento concettuale prima ancora che terapeutico.
Non si spegne più soltanto il segnale che alimenta il tumore, si interviene sul meccanismo che ne regola la divisione.

L’impatto clinico è tale da essere descritto come un vero cambiamento della storia naturale della malattia HR+/HER2–. La cura non è più solo questione di bloccare una via biologica, ma di governare il tempo della proliferazione tumorale.

La ricerca si concentra su bersagli genetici e vie di segnalazione intracellulare, con il processo di approvazione AIFA come filtro cruciale per la disponibilità clinica. Negli anni ‘80 e ‘90, la clonazione dei geni HER2, BRCA1 e BRCA2 ha permesso di approfondire la comprensione della formazione e del trattamento del cancro.

Target Molecolari e Nuove Classi Orali

• TKI Orali (Tyrosine Kinase Inhibitors): Questi farmaci interrompono segnali di crescita specifici all’interno della cellula tumorale.

Le tirosin-chinasi sono enzimi che trasmettono messaggi fondamentali: dicono alla cellula quando crescere, quando dividersi, quando sopravvivere.
In alcuni tumori questi segnali restano attivati in modo continuo, favorendo una proliferazione incontrollata.

I TKI funzionano spegnendo selettivamente questi segnali.

Il Lapatinib (2007) fu il primo TKI orale anti-HER2 approvato AIFA. Successivamente, sono stati approvati AIFA Neratinib e Tucatinib (2017–2020) per aumentare la precisione nel sottotipo HER2+.

• Gli inibitori PARP (Olaparib, Talazoparib), approvati AIFA nel 2018, mirano specificamente al meccanismo di riparazione del DNA in pazienti con mutazioni gBRCA e HER2–.

• L’Alpelisib (2019) è stata la prima terapia orale mirata sulla via PI3K, approvata per pazienti HR+/HER2– con mutazione PIK3CA.

• 2023 I SERD (Selective Estrogen Receptor Degrader) sono agenti progettati per essere anti-estrogeni “puri”, senza l’attività agonista dei SERM, bloccando e degradando il recettore. Dopo l’agente iniettabile Fulvestrant (approvato US 2002, Europe 2004), nel 2023 è stato approvato AIFA il primo SERD orale, l’Elacestrant, destinato a trattare la resistenza endocrina, in particolare in presenza della mutazione ESR1.

• 2024 Capivasertib, un AKT-inibitore, è stato approvato AIFA come “nuova strategia post-resistenza” per i tumori HR+/HER2– con alterazioni AKT.

Se guardiamo questa storia nel suo insieme, emerge un filo sorprendentemente coerente.

Per secoli abbiamo pensato che curare significasse togliere: un seno, un organo, una funzione.
Poi abbiamo imparato a spegnere: ormoni, ghiandole, segnali.
Oggi proviamo a regolare, a interferire in modo sempre più selettivo con i meccanismi che governano la crescita tumorale.

Le terapie orali raccontano bene questa trasformazione.
Non sono solo una conquista tecnologica o una questione di comodità.
Sono l’espressione di una medicina che accetta la complessità, che lavora nel tempo, che rinuncia all’illusione della soluzione immediata.

Dalla cauterizzazione del papiro di Edwin Smith all’elacestrant, dal bisturi di Halsted agli inibitori di CDK4/6, la storia della cura del tumore al seno non è una marcia trionfale.
È una storia fatta di prove, errori, tentativi, intuizioni isolate e idee che hanno avuto bisogno di decenni per essere comprese.

Forse innovazione non è solo scoprire nuovi farmaci, ma imparare a usare il sapere per curare. Senza distruggere.

Non parlo di rispetto, ma di quella tensione cupa e sorda che c’è in una stanza quando il potere è esercitato in forma di comando dall’alto.

Quando ero specializzanda si faceva il giro visite: un silenzio ordinato e intimorito ammantava specializzandi, strutturati e lo stesso paziente che zitto zitto stava attento a non fiatare, non chiedeva. Il primario interrogava sugli esami e sui parametri; nessuna domanda, nessuna collaborazione reale.

Quel modello, per anni considerato l’unico modo di “guidare”, oggi mi appare fragile, forse controproducente. In un mondo complesso e affamato di senso, il potere del fai come dico io non basta più. Anzi, spesso fallisce.

Per secoli la leadership medica è stata sinonimo di autorità accademica maschile, prestigio clinico, anzianità. Figure carismatiche che guidavano più per posizione che per capacità relazionali. Ai tempi dell’università nessuno mi ha insegnato come comunicare, come gestire un team, come ispirare i colleghi più giovani.

Sulla mia pelle e dopo 23 anni sto notando come la leadership medica sia ben più complessa: richiede capacità di visione, integrità, umiltà, e la forza di guidare non con il potere, ma con la persuasione e la fiducia. Significa costruire reti, valorizzare gli altri, saper ascoltare più voci, e avere il coraggio di lasciare spazio quando è tempo.

Ed è proprio questo il cuore del soft power: non imporre, ma attrarre. Non comandare, ma ispirare.

Questa vicenda della leadership mi è tornata in mente pochi giorni fa.

Insieme alla collega e amica Angela abbiamo condiviso un post su Gaza, in occasione dello sciopero nazionale. Ci sembrava doveroso prendere posizione come oncologhe e come donne, senza però esercitare pressione su colleghi o amici. Senza chiedere loro di condividere o collaborare, senza forzare.

Abbiamo scelto un linguaggio semplice: la barchetta disegnata da una bambina, poche parole, un messaggio di solidarietà. Non un atto di forza, ma di cura.

Il risultato ci ha sorprese: il post è diventato virale. Migliaia di persone hanno reagito, condiviso, partecipato. Non perché li abbiamo convinti con argomenti martellanti, ma perché quel gesto parlava un linguaggio universale: quello dell’empatia e della giustizia.

È stato soft power puro. A volte la forza non è quella che si impone, ma quella che attrae.

Soft power, definizione coniata trent'anni fa da Joseph S. Nye, nasce per descrivere le relazioni internazionali, ma è incredibilmente attuale quando si discute di leadership.

Nye distingue due tipi di potere: l’hard power, ossia la capacità di costringere gli altri a fare qualcosa usando la forza militare o economica (il bastone e la carota), il potere del comando, della coercizione; e il soft power, invece, ossia la capacità di ottenere ciò che si vuole attraverso l'attrazione e la persuasione, non la coercizione. Il soft power è la forza dell'esempio: una nazione, o un leader, influenza gli altri perché i suoi valori, la sua cultura e le sue politiche sono visti come legittimi e attraenti. Non si tratta di imporre, ma di invitare a seguire una visione condivisa.

Perché oggi questo concetto è così rilevante, e perché ne scrive una dottoressa oncologa?

Perché anche in medicina il modello del capo solitario, che decide mentre gli altri eseguono, sta scricchiolando.

Le persone – e qui parlo anche di pazienti – non cercano più solo ordini, ma autonomia, condivisione, partecipazione, trasparenza, senso.

La complessità delle cure, i team multidisciplinari, il lavoro ibrido e flessibile richiedono leader che sappiano costruire fiducia e collaborazione.

E io, pur non avendo mai avuto un titolo formale di primaria o direttrice, so cosa significa essere vista come leader. Ogni giorno le mie pazienti mi guardano negli occhi e mi chiedono: “Cosa devo fare?”. Ed è lì che la relazione diventa leadership.

Molti attributi del soft power – empatia, ascolto, inclusione, collaborazione – vengono spesso etichettati come femminili.

Ma non è una questione di genere, è una questione di approccio.

Gli studi sociologici più recenti (vedi bibliografia) sembrano evidenziare che le leader donne tendono ad adottare stili più partecipativi e trasformazionali, creando ambienti di maggiore sicurezza psicologica e coesione. Queste qualità, un tempo considerate “soft”, oggi sono centrali per navigare la complessità.

Ma attenzione: il cambiamento non è automatico. Le quote rosa, da sole, non bastano. Senza un cambiamento culturale autentico, resta una operazione di facciata. Il soft power non è questione (solo) di numeri, ma di pratiche quotidiane.

La forza del soft power risiede nella congruenza dei valori tra leader e follower. Alcuni studi hanno osservato che la leadership carismatica funziona davvero quando i valori del leader risuonano con quelli di chi lo ascolta. Lo stesso discorso carismatico che ispirava chi condivideva i valori del leader, provocava una reazione negativa e di rigetto in chi aveva valori opposti.

La forza "gentile" sta proprio qui: nella coerenza tra ciò che si dice, ciò che si è, e ciò in cui si crede. Essere leader è (anche) mostrarsi vulnerabili, ascoltare davvero, costruire consenso, mantenere fermezza senza bisogno di gridare.

Quando comunico una diagnosi difficile, non posso imporre: devo offrire chiarezza, ma anche accogliere la paura, le domande, le speranze. La decisione finale diventa più forte proprio perché è condivisa.

Non si tratta di scegliere tra hard e soft power, ma di imparare a integrarli.

Bibliografia

• Ellwood, D. W. (2021). Taking Soft Power Seriously: Power and Prestige in International Relations Today. Annals of the Fondazione Luigi Einaudi, LV, 305-326.

• Furlan, E. (s.d.). La comunicazione medico-paziente: uno sguardo etico-filosofico. Associazione Noi e il Cancro - Volontà di Vivere ODV ETS.

• Karsten, N., & Hendriks, F. (2017). Don’t call me a leader, but I am one: The Dutch mayor and the tradition of bridging-and-bonding leadership in consensus democracies. Leadership, 13(2), 154–172.

• Kjellström, S., Stålne, K., & Törnblom, O. (2020). Six ways of understanding leadership development: An exploration of increasing complexity. Leadership, 16(4), 434–460.

• Loughlin, K. R. (2022, 26 Gennaio). Medical Leadership: Past, Present, and Future. Harvard Medical School Professional, Corporate, and Continuing Education.

• Nye, J. S. Jr. (1990). Bound to Lead: The Changing Nature of American Power. Basic Books, New York.

• Nye, J. S. Jr. (2004). Soft Power: The Means to Success in World Politics. Public Affairs, New York.

• Page, A., Sealy, R., Parker, A., & Hauser, O. (2024). Regulation and the trickle-down effect of women in leadership roles. The Leadership Quarterly, 35, 101721.

• Sieweke, J., Hentschel, T., Gazdag, B. A., & Henningsen, L. (2025). The business case for demographic diversity in strategic leadership teams: A systematic and critical review of the causal evidence. The Leadership Quarterly, 36, 101843.

• Wilms, R., Bastardoz, N., Seif el Dahan, C., & Jacquart, P. (2025). Are we on the same page? Leader-follower value congruence as a boundary condition in the emergence of charismatic effects. The Leadership Quarterly, 36, 101839.

La scena è questa: visita di controllo, anni dopo. “Sto bene, dottoressa, ma… se torna?”. Quella pausa sospesa è il motivo per cui oggi parliamo di dormienza tumorale e di come la ricerca sia impegnata a studiare da dove e come vengono fuori le recidive tardive.

Nonostante oggi la maggior parte delle persone con diagnosi di tumore al seno venga trattata con successo, guarendo definitivamente, esiste chi, nell’arco della vita, avrà esperienza di una recidiva a distanza (metastasi).

La chiave di questi ritorni sgraditi risiede in un fenomeno chiamato dormienza tumorale. Cellule tumorali invisibili sopravvivono ai trattamenti iniziali, rimanendo silenti per anni o addirittura decenni, e poi, improvvisamente, si "svegliano" per dare origine a metastasi.

Teniamo a mente queste due sigle chiave che rappresentano il nascondiglio delle cellule dormienti:

MRD – Minimal Residual Disease (Malattia Residua Minima) cioè l’insieme delle cellule tumorali che possono persistere dopo la chirurgia e le terapie neoadiuvanti o adiuvanti standard. Queste cellule sono troppo poche per essere viste con gli esami radiologici (TAC, PET, ecografie, mammografie), ma se presenti potrebbero in futuro riattivarsi e causare una recidiva.

Il problema è che oggi non sappiamo con certezza chi sia davvero portatore di MRD: con i trattamenti a disposizione, nella stragrande maggior parte delle donne trattate per tumore al seno, la malattia è stata eliminata del tutto e non tornerà mai più; in una piccola quota di persone invece, restano cellule residue che spiegano (in parte!) il rischio di recidiva tardiva.

Le terapie adiuvanti, cioè i trattamenti dati “a scopo precauzionale” dopo la chirurgia, hanno proprio l’obiettivo di sterilizzare questo residuo invisibile. Da notare che non esiste a oggi uno strumento standardizzato per misurare la MRD, pertanto potrebbe capitare di offrire trattamenti adiuvanti anche a persone che non ne avrebbe bisogno, con conseguente esposizione a effetti collaterali senza un reale vantaggio...

DTC – Disseminated Tumor Cells (Cellule Tumorali Disseminate): sono un esempio di MRD, ovvero cellule tumorali intatte che migrano dal tumore primario in sedi distanti, come il midollo osseo, il fegato, i polmoni o altri organi. Qui possono sopravvivere in uno stato di dormienza per mesi o decenni.

Nel carcinoma mammario con recettori ormonali positivi, il rischio di recidiva si abbassa molto nei primi anni, ma si trascina - seppur ridotto - negli anni successivi al quinto. Le terapie endocrine sono molto efficaci nel prevenire le recidive precoci, mentre sembrano avere un impatto più limitato su quelle tardive.

Una possibile spiegazione è che, al termine della terapia, alcune cellule disseminate possano “risvegliarsi” dalla dormienza. Per questo oggi, in alcuni gruppi di pazienti diventa importante valutare se proseguire le cure oltre i canonici 5 anni.

Dopo la chirurgia per un tumore al seno, una donna (o più raramente un uomo) è libera da malattia, ed è clinicamente guarita. Ci tocca allora discutere di come prevenire recidive tardive, tenendo conto del rischio di quella persona.

Nella mia esperienza capita che le donne possano sia sovrastimare che sottostimano il rischio tardivo; servono per questo strumenti chiari e conversazioni condivise e personalizzate.

Il rischio come è descritto in uno studio clinico o in una linea guida, non è mai di quella persona ma di una popolazione; come oncologa evito catastrofismi, il tumore al seno può essere davvero trattato efficacemente e per sempre ma occorre perseguire la aderenza/persistenza al trattamento adiuvante (post chirurgico o precauzionale): tra un terzo e metà delle donne non riesce a completare i 5 anni di terapia endocrina, spesso a causa di effetti collaterali persistenti o sottovalutati. E qui entra in gioco la prospettiva delle pazienti.
Curare una persona non è solo misurare un generico rischio di recidiva, curare significa saper misurare anche la qualità della vita e la possibilità concreta per le donne di proseguire le terapie nel tempo.

Immaginiamo una donna che ha già affrontato anni di cure, che finalmente si sente “libera” e sta bene. Le si propone di continuare una terapia preventiva: in teoria ha senso, ma in pratica significa portarsi dietro ancora vampate di calore, dolori articolari, stanchezza, problemi sessuali (oltre a tutta una serie di ricadute metaboliche del trattamento). Effetti che magari nei primi anni, quando la malattia era vicina e la paura forte, sembravano accettabili. Dopo cinque anni di effetti collaterali possono diventare meno sopportabili.

PROs significa, semplicemente, che a raccontare i sintomi e la qualità della vita non sono i medici o i questionari compilati “per conto delle pazienti”, ma le pazienti stesse, senza filtri.

Parliamo per esempio di vampate, dolori articolari, alterazioni dell’umore, calo della memoria, secchezza vaginale, stanchezza, difficoltà nel sonno, o nella sessualità: aspetti che a volte non compaiono nelle cartelle cliniche, ma che incidono profondamente sulla vita quotidiana.

Oggi la ricerca oncologica sta finalmente riconoscendo che questi dati non sono accessori, ma devono pesare quanto gli altri indicatori tradizionali — per esempio quanto la sopravvivenza libera da recidiva (RFS) o la sopravvivenza globale (OS).

In altre parole, quando si disegna un nuovo studio clinico, non basta misurare se un farmaco riduce le recidive: bisogna anche chiedersi se è sostenibile nel tempo, se le donne riescono davvero a portarlo avanti senza sentirsi schiacciate dagli effetti collaterali, se è compatibile con una vita piena.

Dopo il trattamento per un tumore al seno non metastatico, il rischio per la singola persona molto spesso è basso o bassissimo.

Per prevenire senza sovratrattare, evitando di prescrivere terapie lunghe e inutili a troppe persone, serve selezionare con precisione le pazienti davvero a rischio di recidiva tardiva. Ecco ad oggi i criteri che prendiamo in considerazione, quando stimiamo il rischio dopo un tumore alla mammella:

Clinico-patologici classici: dimensione, stato linfonodale, grado.

CTS5 (Clinical Treatment Score post-5 anni) è un calcolatore online che aiuta a stimare il rischio di recidiva a distanza tardiva (tra il 6° e il 10° anno dalla diagnosi) nelle donne con tumore al seno positivo ai recettori per gli estrogeni che hanno completato 5 anni di terapia ormonale. In accordo a parametri quali età, dimensione del tumore, grado istologico e numero di linfonodi coinvolti, il modello assegna il caso specifico a una delle tre categorie di rischio (basso, intermedio ed alto). Il CTS5 è stato sviluppato prendendo in considerazione trial internazionali ATAC e BIG 1-98 (quindi oltre 11000 donne) e validato in diverse coorti indipendenti.
È stato poi testato anche in donne in premenopausa (trial SOFT e TEXT).
Infine, un’analisi recente lo ha applicato anche alle pazienti HER2+, con risultati coerenti.

Personalmente lo utilizzo poco, ma capisco che possa avere un certo ruolo per validare la indicazione alla terapia endocrina adiuvante oltre i canonici 5 anni.

Test genomici su tumore primario (Oncotype DX, Prosigna, EndoPredict, MammaPrint, BCI): alcuni di questi test potrebbero raccontarci anche del rischio tardivo ma è un ambito in corso di definizione.

Biomarcatori dinamici (vedi sotto): cellule tumorali circolant e DNA tumorale circolante potranno integrare la stratificazione del rischio, ma vanno compresi tempi/finestra di intervento. E’ ancora presto per l’uso in clinica.

Alcune evidenze precliniche, ottenute da modelli animali, suggeriscono che l’obesità possa favorire il risveglio delle cellule dormienti.

In questi modelli, il tessuto adiposo in eccesso crea un ambiente nel corpo che favorisce in modo marcato la formazione di nuovi vasi sanguigni, quasi come se fornisse il “carburante” necessario a tumori microscopici per riprendere a crescere e diventare più aggressivi. Questo processo è chiamato “switch al fenotipo vascolare” (SVP) ed è un passaggio cruciale: un tumore, finché non sviluppa la sua rete di vasi, resta infatti inoffensivo e in uno stato di dormienza.

Capire in che modo l’obesità promuova questo “risveglio” è fondamentale, perché significa aprire la strada a strategie di prevenzione mirate. Una possibilità, studiata nei modelli preclinici, è proprio bloccare la formazione di nuovi vasi con farmaci anti-angiogenici, per mantenere le cellule tumorali dormienti e impedirne la progressione.

Torniamo alle cellule tumorali dormienti. Andarle a cercare direttamente negli organi è un procedimento invasivo e poco praticabile, perciò la ricerca si sta orientando verso i biomarcatori ematici, cioè segnali rilevabili nel sangue che possano raccontare in modo indiretto la presenza di queste cellule.

Un esempio sono le cellule tumorali circolanti (CTC): cellule intere che, attraverso un semplice prelievo di sangue, possono essere isolate e studiate. È una strategia molto promettente, anche se non è ancora entrata nella pratica clinica di routine.

Un altro approccio è rappresentato dal ctDNA (DNA tumorale circolante): frammenti di materiale genetico rilasciati dalle cellule tumorali. Il ctDNA non solo segnala se cellule tumorali sono presenti, ma secondo alcuni studi potrebbe persino anticipare di mesi la comparsa della recidiva clinica (cioè il momento in cui la malattia diventa visibile a una TAC o a un’ecografia).

Questa tecnica di monitoraggio, chiamata biopsia liquida, è già utilizzata in alcuni contesti di tumore al seno metastatico, ma non è ancora applicata alle pazienti operate senza segni di malattia (e non vediamo l’ora che lo sia!).

Ok chiaro, il problema sono queste cellule tumorali dormienti: possiamo ridurne il numero o mantenerle tranquille più a lungo, così da abbassare il rischio che si riattivino? Lo studio CLEVER è stato il primo grande tentativo di rispondere a questa domanda.

Sono state arruolate poco più cinquanta donne che avevano avuto un tumore al seno e che, nonostante i trattamenti iniziali, presentavano ancora qualche cellula residua rilevata con esami molto specifici sul midollo osseo (NB non sapremo mai se avere queste cellule significa avere davvero la recidiva). Si trattava di donne considerate a rischio un po’ più alto di ricaduta per le caratteristiche cliniche del loro tumore.

Le partecipanti sono state divise in tre gruppi, ognuno con un trattamento diverso, per 6 mesi:

• Idrossiclorochina: un farmaco noto da decenni in reumatologia, che qui è stato usato per ridurre la capacità di “sopravvivenza” delle cellule residue.

• Everolimus: un farmaco già usato in oncologia, che blocca un meccanismo interno delle cellule chiamato mTOR, legato alla crescita.

• Combinazione di entrambi.

Dopo circa 3 anni di osservazione, la grande maggioranza delle donne aveva meno cellule residue rispetto a chi non aveva ricevuto alcun trattamento (gruppo controllo). Nei tre gruppi, la probabilità di restare senza nuove manifestazioni della malattia è stata molto alta: intorno al 92% con ciascun farmaco, e addirittura 100% con la combinazione. Non tutte le cellule residue sono state eliminate, ma anche solo ridurne il numero si è tradotto in una maggiore protezione.

I farmaci sono stati in generale molto ben tollerati.

Questo studio pionieristico è una prova di concetto, stiamo passando da un approccio di "attesa vigile" – dove si sperava che il tumore non tornasse – a uno di prevenzione attiva, dove si interviene prima che la recidiva possa manifestarsi clinicamente. Non è più solo questione di cura del tumore primario, ma di eradicazione della malattia residua minima, un concetto rivoluzionario.

Prima di vedere la ricaduta clinica di questo trial servono prove più ampie e solide; gli studi ABBY e PALAVY sono trial clinici ulteriori, già in corso, che mirano a confermare ed espandere i risultati ottenuti dallo studio CLEVER sulla prevenzione delle recidive del tumore al seno, bersagliando la malattia residua minima (MRD) e le cellule tumorali dormienti.

ABBY è un trial clinico che sta valutando l'uso di un farmaco chiamato Abemaciclib, un inibitore delle chinasi ciclina-dipendenti (CDK4/6), già utilizzato nel trattamento del tumore alla mammella. Lo studio utilizza Abemaciclib sia da solo che in combinazione con l'Idrossiclorochina, per colpire la malattia residua minima (MRD) e prevenire le recidive.

PALAVY è un altro studio che esamina l'efficacia di diversi approcci per eliminare le cellule di cancro al seno dormienti. I farmaci in fase di valutazione includono Avelumab, che è un inibitore del checkpoint immunitario, la Idrossiclorochina, sia da sola che in combinazione con il Palbociclib, un altro inibitore CDK4/6 simile all'Abemaciclib.

Di fatto entrambi gli studi sono volti a testare nuove combinazioni di farmaci, molti dei quali già noti o in uso per altre fasi del tumore al seno, per la loro capacità di eliminare o gestire le cellule tumorali dormienti e prevenire così le recidive del cancro al seno. e studi come ABBY e PALAVY saranno fondamentali per confermare ed estendere questi risultati su larga scala.

Bibliografia essenziale

1. Pan H, Gray R, Braybrooke J, et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med. 2017;377:1836–1846. doi:10.1056/NEJMoa1701830

2. Dowsett M, Sestak I, Regan MM, et al. Integration of Clinical Variables for the Prediction of Late Recurrence in Patients With Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer Using the CTS5. J Clin Oncol. 2018;37(4):284–293. doi:10.1200/JCO.18.00136

3. Roy PG, Thompson AM, et al. Escape from breast tumor dormancy: the convergence of obesity and menopause. Proc Natl Acad Sci USA (PNAS). 2022;119(43):e2208799119. doi:10.1073/pnas.2208799119

4. Cescon DW, Kalinsky K, DeMichele A, et al. Therapeutic targeting of minimal residual disease to prevent late recurrence in breast cancer. Front Oncol. 2022;12:934079. doi:10.3389/fonc.2022.934079

5. Sosa MS, Bragado P, Aguirre-Ghiso JA. Mechanisms of disseminated cancer cell dormancy: an awakening field. Nat Rev Cancer. 2014;14(9):611–622. doi:10.1038/nrc3793

6. Neuner JM, Kamaraju S, Laud P, et al. Endocrine therapy persistence and adherence in breast cancer survivors: a population-based cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2025;194(2):337–349. doi:10.1007/s10549-025-07611-1

7. DeMichele A, Chodosh L, et al. CLEVER trial: Therapeutic targeting of dormant disseminated tumor cells in breast cancer. Nat Med. 2025;31

Tra questi, Malattia come metafora di Susan Sontag. Pubblicato nel 1978, resta di una modernità bruciante nel descrivere come la cultura, il linguaggio e la società plasmino l’esperienza della malattia. Sontag, scomparsa nel 2004, ci manca più che mai: le sue parole continuano a parlarci, in questa strana stagione del mondo, con una chiarezza che sa ancora tagliare il velo delle convenzioni.

Sontag stessa, mentre scriveva, stava affrontando un cancro al seno. Non lo nomina nel libro, perché l’operazione intellettuale che compie non è autobiografica: è una riflessione radicale sulla cultura della malattia, sulla necessità di liberarla da narrazioni tossiche, punitive e spesso crudeli.

La doppia cittadinanza

Nessuno vorrebbe mai utilizzare il secondo passaporto, eppure prima o poi ciascuno è chiamato a riconoscersi cittadino di quell’altro luogo.

La malattia non è un incidente straordinario, ma una possibilità inscritta nella condizione umana. Non c’è da vergognarsene, non c’è da ammantare di silenzio l’appartenenza forzata a quel regno: è una delle due patrie dell’esistenza.

Eppure, nota Sontag, chi entra in quel regno lo fa attraversando non solo un confine biologico, ma un territorio denso di fantasie punitive, stereotipi e metafore. Il suo scopo non è descrivere la geografia reale del vivere da malati, ma analizzare le narrazioni che si accumulano attorno a quella condizione.

La malattia come scandalo

Fino a pochi decenni fa, tubercolosi e cancro erano parole impronunciabili. Nel Sud Italia della mia infanzia, ad esempio, non si diceva né cancro né brutto male: ci si limitava a morire, e il perché rimaneva sospeso in un silenzio quasi religioso.

Sontag mostra come la malattia sia stata a lungo trattata come uno scandalo. Non un evento biologico, ma qualcosa di osceno – termine che nel suo senso originario significa fuori scena, da non nominare.

È curioso notare che un infarto, spesso altrettanto letale, non abbia mai avuto la stessa carica di tabù. Perché? Perché l’infarto rimanda a un guasto meccanico, mentre il cancro sembra tradire una colpa: del corpo, della psiche, dello stile di vita.

Ecco allora che il malato non è solo malato, ma anche segnato da un sospetto: Che cosa avrà fatto per meritarselo?

Tubercolosi e cancro: due immaginari opposti

Il cuore del saggio di Sontag è il confronto fra le metafore della tubercolosi e quelle del cancro.

La tubercolosi nell’Ottocento era la “malattia romantica”: associata a sensibilità, genialità, passione e bellezza tragica. Morire di tisi era quasi un marchio estetico, un’aura da artista maledetto. Keats, che morì di tubercolosi a venticinque anni, pare avesse detto che gli sarebbe piaciuto morire di consunzione, perché le dame avrebbero detto: “Guardate il povero Keats, com’è interessante”. La magrezza, il pallore, la tosse con il sangue diventavano segni di autenticità e di fascino.

Il cancro, al contrario, diventa la malattia della repressione: non un ardore che consuma, ma un gelo che blocca; non la passione sfrenata, ma la rabbia trattenuta. Se la tubercolosi era erotizzata e spiritualizzata, il cancro è desessualizzato, vergognoso, immaginato come un “giudizio sul carattere”.

Il tubercolotico era l’artista ipersensibile; il malato di cancro diventa uno dei perdenti della vita.

La guerra che nessuno ha scelto

Un capitolo speciale lo merita la metafora bellica, che ancora oggi infesta il linguaggio della medicina.

Le cellule tumorali “invadono”, “colonizzano”, stabiliscono “avamposti”. La chirurgia è “radicale”, la radioterapia un “bombardamento”, la chemioterapia “guerra chimica”. Il malato diventa un soldato chiamato a combattere una battaglia che non ha scelto.

Eppure, come ricorda Sontag, questa retorica ha un risvolto tragico: se qualcuno guarisce, è un eroe; altrimenti è “sconfitto”. Ma di quale colpa? Non avere lottato abbastanza? Non aver creduto a sufficienza? È una narrativa che trasforma una condizione biologica complessa in una gara morale, infliggendo al malato una condanna doppia.

Malattia Sociale e Giudizio Politico

Le metafore di malattia non si fermano al letto del paziente: hanno colonizzato il linguaggio politico.

Il cancro della corruzione, il cancro della società. Hitler definì gli ebrei una tubercolosi razziale e poi un cancro da estirpare. Trotsky parlò dello stalinismo come colera, sifilide e cancro del marxismo. Negli anni Settanta, lo stesso Watergate venne chiamato cancro della presidenza.

E’ una metafora che in passato alle volte ho utilizzato anche io (ora non più!).

Perché ci riguarda ancora

La grande lezione di Sontag è che le metafore della malattia non sono innocue.

Non alleggeriscono: pesano.

Non illuminano: oscurano.

Non curano: colpevolizzano.

Come oncologa, so bene che il linguaggio può ferire o alleviare.

Le parole sono importanti

Quando diciamo lotta, sconfitta, nemico, trasmettiamo un carico morale che nessun corpo già provato dovrebbe sopportare. Parlare di malattia in termini concreti, senza metafore, è un atto di rispetto e, in un certo senso, di cura.

Liberare il linguaggio dalla retorica significa dare ai malati la possibilità di essere semplicemente persone che attraversano una fase difficile, non simboli di fallimento o di colpa.

Rileggere oggi Malattia come metafora significa imparare a guardare con più precisione, a non confondere le malattie con ciò che simboleggiano, a distinguere il dolore reale dalle narrazioni che lo circondano.

Sontag non ci dice che la malattia è un’esperienza nobile o che ci rende migliori. Ci dice, con realismo, che è un fatto biologico e umano, che va attraversato con gli strumenti della conoscenza e della cura, non con l’armamentario della colpa o della retorica.

E ci consegna una responsabilità: smontare i miti, sciogliere i tabù, restituire alla malattia la sua verità.
Non una metafora, ma un’esperienza concreta. Non una condanna morale, ma un pezzo della nostra fragile cittadinanza umana.

Immaginate un corriere espresso che trasporta un pacco speciale: un farmaco chemioterapico ultra-potente. Questo corriere è un anticorpo monoclonale, e il suo compito è recapitare il farmaco direttamente alle cellule tumorali, senza disperderlo per strada. Il pacco è attaccato al corriere da un linker, una sorta di nastro adesivo che si stacca solo quando il pacco arriva a destinazione.

I tre elementi chiave degli ADC sono:
✔️ L’anticorpo: riconosce le cellule tumorali e si lega a un bersaglio specifico, come HER2 o Trop-2 (specifiche proteine espresse da certi tipi di tumore al seno).
✔️ Il payload (il carico tossico): una chemioterapia potentissima, troppo tossica per essere somministrata direttamente. Esempi includono inibitori dei microtubuli (come DM1) e inibitori della topoisomerasi I (come deruxtecan).
✔️ Il linker: il collante che rilascia il farmaco solo una volta dentro la cellula tumorale (o nelle sue vicinanze, per colpire anche quelle “nascoste”).

Il meccanismo principale

l'ADC circola nel sangue fino a quando l'anticorpo non riconosce e si lega all'antigene sulla cellula tumorale. Una volta legato, l'ADC viene internalizzato dalla cellula tumorale. All'interno della cellula, il linker si rompe (nel caso di linker scindibili) o viene degradato, rilasciando il farmaco chemioterapico che provoca la morte della cellula tumorale.

Risultato? Più efficacia, meno effetti collaterali (si spera) e un nuovo paradigma terapeutico.

Negli ultimi anni, diversi ADC hanno ottenuto l'approvazione per il trattamento del tumore al seno in diverse fasi della malattia.

• Trastuzumab emtansine (T-DM1): Il primo ADC approvato per tumori solidi, specifico per HER2, con un payload che inibisce i microtubuli (DM1) e un linker non scindibile. È un trattamento standard per il tumore al seno HER2-positivo metastatico e come terapia adiuvante (dopo la chirurgia) in pazienti che non hanno ottenuto una risposta completa alla chemioterapia neoadiuvante contenente trastuzumab.

• Trastuzumab deruxtecan (T-DXd): Un ADC che mira a HER2 con un payload inibitore della topoisomerasi I (deruxtecan) e un linker scindibile. Ha dimostrato una notevole efficacia anche in pazienti con tumore al seno HER2-positivo che avevano già ricevuto T-DM1. Inoltre, è stato approvato per il trattamento del tumore al seno metastatico con bassi livelli di HER2 (la cosiddetta malattia HER2-low).

• Sacituzumab govitecan: Questo ADC ha come bersaglio la proteina TROP2, spesso presente in molti tumori al seno, e trasporta un inibitore della topoisomerasi I (SN-38) tramite un linker scindibile. È approvato per il trattamento del tumore al seno triplo negativo metastatico e per il tumore al seno ormono-positivo e HER2-negativo metastatico resistente alla terapia endocrina.

Gli ADC hanno profondamente modificato il panorama terapeutico e la storia naturale del tumore al seno metastatico:

Tumore al seno HER2-positivo:

• T-DM1 è stato per anni il trattamento standard di seconda linea, ovvero dopo la terapia a base di trastuzumab +/- pertuzumab. Tuttavia, studi recenti come DESTINY-Breast03 hanno dimostrato che T-DXd (trastuzumab deruxtecan) è superiore a T-DM1 in termini di risultati complessivi, diventando ora l'opzione preferita in seconda linea.

  Non è ancora del tutto chiarito quale sia la migliore sequenza di utilizzo degli ADC. I dati suggeriscono che l'uso di T-DXd dopo la progressione con T-DM1 è efficace. Al contrario, l'efficacia della sequenza inversa (T-DM1 dopo T-DXd) è meno chiara.

Tumore al seno HER2-negativo (incluso HER2-low):

• Sacituzumab govitecan ha dimostrato di migliorare significativamente i risultati a lungo termine in pazienti con tumore al seno triplo negativo metastatico e in pazienti con tumore al seno ormono-positivo e HER2-negativo resistenti alla terapia endocrina (trial ASCENT e TROPiCS-02).

• Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd) ha aperto nuove prospettive per il trattamento del tumore al seno metastatico con bassi livelli di HER2 (HER2-low) e per certi versi definito la esistenza di questo nuovo sottogruppo di tumore al seno. Lo studio DESTINY-Breast04 ha mostrato un miglioramento significativo degli outcome rispetto alla chemioterapia standard in questo gruppo di pazienti. Ulteriori studi, come DESTINY-Breast06, hanno confermato questi benefici anche in pazienti che non avevano ricevuto chemioterapia in precedenza.

  La ricerca sta attivamente valutando la migliore strategia per sequenziare sacituzumab govitecan e T-DXd nei pazienti HER2-low.

Gli ADC non sono più confinati al solo trattamento della malattia metastatica, ma stanno dimostrando il loro potenziale anche nelle fasi più precoci:

• Terapia adiuvante nel tumore al seno HER2-positivo: Lo studio KATHERINE ha dimostrato che T-DM1 migliora significativamente la sopravvivenza libera da malattia invasiva nelle pazienti con malattia residua dopo la chemioterapia neoadiuvante contenente trastuzumab. Per questo, T-DM1 è diventato il trattamento standard in questo scenario. In considerazione dei risultati nel setting metastatico (vedi sopra), è in corso lo studio DESTINY-Breast05 per confrontare direttamente l'efficacia di T-DXd (trastuzumab deruxtecan) rispetto a T-DM1 come terapia adiuvante.

• Terapia neoadiuvante (prima della chirurgia): Studi iniziali stanno esplorando l'uso degli ADC prima della chirurgia per ridurre le dimensioni del tumore e aumentare le probabilità di una risposta patologica completa (assenza di cellule tumorali vitali nel tessuto rimosso durante l'intervento). Lo studio DESTINY-Breast 11 sta valutando T-DXd in questo contesto per il tumore al seno HER2-positivo ad alto rischio. Nel tumore al seno triplo negativo, lo studio NeoSTAR ha mostrato che il solo sacituzumab govitecan ha una buona efficacia come terapia neoadiuvante.

Le cellule tumorali possono sviluppare resistenza agli ADC nel tempo. Si sta lavorando attivamente per comprendere i meccanismi di resistenza, che possono includere la riduzione dell'espressione dell'antigene bersaglio (così facendo la cellula tumorale si nasconde al farmaco), alterazioni nei meccanismi di internalizzazione dell'ADC nella cellula tumorale o resistenza al farmaco chemioterapico rilasciato (payload).

Per superare la resistenza, si stanno esplorando diverse strategie, tra cui le terapie di combinazione:

• ADC combinati con altri anticorpi monoclonali: Sebbene alcuni studi precedenti (KAITLIN, KRISTINE, MARIANNE) sulla combinazione di T-DM1 con pertuzumab non abbiano dato i risultati sperati, dati preliminari dello studio DESTINY-Breast07 mostrano risultati promettenti per la combinazione di T-DXd con pertuzumab come trattamento di prima linea per il tumore al seno metastatico HER2-positivo. È in corso uno studio di fase III (DESTINY-Breast09) per valutare ulteriormente questa combinazione.

• ADC combinati con inibitori delle tirosin chinasi (TKI): Studi come HER2CLIMB-02 e TBCRC 022 hanno dimostrato che la combinazione di T-DM1 con TKI come tucatinib o neratinib può essere efficace, anche in pazienti con metastasi cerebrali.

• ADC combinati con immunoterapia: L'obiettivo è di sfruttare l'effetto diretto dell'ADC e la capacità dell'immunoterapia di stimolare il sistema immunitario contro il tumore. Sebbene lo studio KATE2 non abbia mostrato un beneficio significativo in tutti i pazienti con l'aggiunta di atezolizumab a T-DM1, è stata osservata una potenziale attività in tumori PD-L1 positivi. Altri studi in corso stanno esplorando ulteriormente queste combinazioni, con risultati preliminari incoraggianti in specifici sottogruppi di pazienti.

• ADC combinati con chemioterapia: In generale, la combinazione di ADC con chemioterapia tradizionale ha spesso portato a un aumento della tossicità.

• ADC combinati con terapia endocrina: La combinazione di T-DXd con terapia endocrina ha mostrato attività promettente nel tumore al seno metastatico ormono-positivo con bassi livelli di HER2.

La ricerca sugli ADC è un campo in rapida evoluzione. Oltre agli ADC già approvati, numerosi nuovi ADC sono in fase di sviluppo clinico, mirati a diversi antigeni come HER3, Nectin-4 e altri ancora. Si stanno anche sviluppando ADC bispecifici, capaci di colpire contemporaneamente due diversi bersagli sulla cellula tumorale, con l'obiettivo di migliorare la precisione e superare la resistenza.

Gli ADC sono una classe di farmaci simbolo della innovazione nel trattamento del tumore al seno, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita delle pazienti. L’obiettivo è adesso di ottimizzare l'uso degli ADC esistenti, identificare le migliori strategie di sequenza e combinazione con altre terapie per superare la resistenza e migliorare ulteriormente i risultati clinici.

Il microbioma umano è composto da trilioni di microrganismi che risiedono in diverse parti del corpo, come l'intestino, la pelle, la bocca e persino il tessuto mammario. La maggior parte di questi microrganismi abita l'intestino, dove forma un ecosistema complesso e dinamico che interagisce con il nostro corpo in modi molteplici.

Un microbioma sano ed equilibrato è caratterizzato da una grande diversità di specie microbiche che lavorano in sinergia per mantenere il benessere dell'organismo. Ecco cosa fanno i batteri benefici del microbioma:

• Educano il sistema immunitario, rendendolo più efficiente nel riconoscere e combattere i patogeni.

• Proteggono dalle infezioni, competono con i batteri patogeni per spazio e nutrienti, limitando la loro proliferazione.

• Favoriscono la digestione delle fibre alimentari, producendo sostanze nutritive essenziali per l'organismo.

• Regolano il metabolismo dei grassi, degli zuccheri e di altre sostanze nutritive, contribuendo al mantenimento di un peso corporeo sano.

Un microbioma sano si distingue per la grande diversità delle sue specie. La disbiosi è la rottura di questo equilibrio ed è una condizione caratterizzata da una riduzione della diversità microbica e dalla proliferazione di batteri dannosi. La disbiosi è legata a diverse malattie croniche, incluso il cancro.

Cosa favorisce la disbiosi?

Diete ricche di grassi saturi, zuccheri raffinati e alimenti processati: questi alimenti nutrono i batteri dannosi, a scapito di quelli benefici.

Uso indiscriminato di antibiotici, che eliminano anche i batteri "buoni".

Stile di vita sedentario.

Un decennio fa, gli studi sulle popolazioni umane hanno rivelato per la prima volta l'esistenza di una comunità microbica specifica del tessuto mammario, fino ad allora considerato sterile. E’ stato ipotizzato che questi microrganismi utilizzino come porta di ingresso il capezzolo (non solo). Da allora, la ricerca ha soprattutto cercato di caratterizzare e differenziare in termini di tipologie di microrganismi il microbioma nei tessuti sani e tumorali della mammella (vedi qui e qui).

I risultati sono ancora poco consistenti, anche se l’impressione è che ci sia una certa diversità tra i tessuti sani e malati, in termini di tipologia di microbi presenti. In sostanza, abbiamo evidenza che il tumore al seno presenti un microbioma mammario differente rispetto al tessuto mammario sano, in particolare abbia una minore diversità microbica e una maggiore abbondanza di alcuni batteri specifici.

Queste alterazioni del microbioma mammario (disbiosi) potrebbero influenzare la crescita del tumore:

• Danneggiando il DNA delle cellule.

• Causando infiammazione cronica nel tessuto del seno.

• Alterando la risposta del sistema immunitario

Alcuni batteri sembrano avere un effetto protettivo: La presenza di batteri come Klebsiella e Stenotrophomonas in alcuni tipi di tumore è stata associata a una prognosi migliore (vedi qui).

Nonostante l’interesse sul tema, i risultati della ricerca in ambito oncologico sono lenti e lacunosi. Gli studi spesso variano in metodologia e dimensioni dei campioni, limitando la comparabilità dei risultati.

La ricerca sul microbioma potrebbe portare a nuove strategie di prevenzione e cura del tumore, ad esempio attraverso l'uso di probiotici o di terapie mirate a modificare la composizione del microbioma.

Di fatto, mancano studi robusti come quelli prospettici: solo uno studio su larga scala ha studiato la relazione tra microbioma tumorale e prognosi del cancro al seno (qui), con risultati promettenti, ma non è ancora abbastanza per parlare di applicazioni cliniche.

La nutrizione plasma la composizione e la funzionalità del microbioma, sia intestinale che mammario (qui e - per approfondire molto - qui).

Segui una dieta a base vegetale (per es. mediterranea): un modello alimentare ricco di frutta, verdura, cereali integrali, legumi, pesce e olio d'oliva, è associato a una maggiore diversità del microbiota e ad una composizione microbica specifica, potenzialmente benefica per la salute. La ricchezza di fibre presente in questa dieta favorisce la crescita di batteri benefici nell'intestino.

Cerca di assumere fonti di acidi grassi omega-3: Gli acidi grassi omega-3, presenti in alcuni pesci (es salmone, sgombro, sardine), nei semi di lino e nelle noci, hanno dimostrato di avere effetti anti-infiammatori.

Ricorda dei polifenoli: I polifenoli, composti bioattivi presenti in abbondanza in frutta, verdura, tè verde, cacao, hanno proprietà antiossidanti e possono modulare il microbiota intestinale.

La soia è assolta! Gli isoflavoni, composti fitochimici presenti nella soia e nei suoi derivati, possono influenzare il microbiota intestinale e sono stati oggetto di studi per il loro potenziale ruolo nella prevenzione del cancro al seno. Via libera al consumo di soia, tofu, seitan, temphe e sushi ma suggerisco di evitare gli integratori alimentari derivati dalla soia alle donne con diagnosi di tumore al seno, almeno fintanto che non avremo dati di sicurezza definitivi e studi rigorosi con gli integratori.

Broccolo! Consuma le crucifere, ricche di sulforafano; Il sulforafano, un composto presente in broccoli, cavolfiori, cavoli e altre crucifere, ha dimostrato di avere attività benefiche e di influenzare positivamente il microbiota intestinale.

Limita il consumo di alimenti trasformati e ricchi di zuccheri raffinati: Questi alimenti possono promuovere la crescita di batteri dannosi nell'intestino e contribuire allo sviluppo di infiammazione cronica.

Mantieni un peso corporeo adeguato alla tua età, sesso e costituzione fisica: l’obesità è un noto fattore di rischio per il cancro al seno e può alterare negativamente la composizione del microbiota intestinale. Per questo motivo, è fondamentale integrare una regolare attività fisica nella tua routine: l’esercizio fisico non solo contribuisce alla prevenzione delle malattie croniche, ma svolge anche un ruolo importante nel favorire l’equilibrio e la diversità del microbiota intestinale.

Lista della spesa

• verdura fresca di stagione.

• frutta!

• cereali (meglio integrali) come pane, pasta e riso.

• legumi come lenticchie, ceci e fagioli almeno due volte a settimana.

• latticini, meglio a basso contenuto di grassi.

• pesce, per es due volte a settimana.

• meglio l’olio extravergine di oliva come principale fonte di grassi.

• Limita il consumo di carne rossa e prediligere carni bianche.

• non tenere in casa troppi dolci nè bevande zuccherate.

• per insaporire, meglio spezie ed erbe aromatiche al posto del sale.

• Se non mangi carne nè pesce e/o segui una dieta vegana, ricorda che è fondamentale integrare la dieta con vitamina B12, parlane con il tuo medico di medicina generale.

  Bonus: mangia fermentati

  Gli alimenti fermentati, come yogurt, kefir, crauti e kimchi, sono ricchi di probiotici, batteri vivi che apportano benefici alla salute dell'ospite. Il consumo di questi alimenti può contribuire a ripristinare l'equilibrio del microbioma e a migliorare la tua salute. Diversi ceppi di Bifidobacterium hanno dimostrato effetti antiproliferativi su modelli murini di tumore al seno.

  Riassuntone Microscopico

  Il microbiota intestinale non è una semplice presenza passiva, ma un organo essenziale che influenza profondamente la salute umana. La sua composizione, influenzata da fattori come la dieta, l'esercizio fisico e l'uso di farmaci, può determinare uno stato di equilibrio (eubiosi) o di squilibrio (disbiosi). La disbiosi è correlata ad un aumentato rischio di patologie croniche, incluso il cancro al seno.

  Lo stile di vita occidentale, caratterizzato da un'alimentazione ricca di zuccheri, grassi e povera di fibre e da una scarsa attività fisica, contribuisca alla disbiosi intestinale. Questa condizione altera il delicato equilibrio tra i batteri benefici e quelli dannosi, con conseguenze negative sul sistema immunitario e sulla regolazione ormonale.

  Vorrei brevemente citare l'estroboloma, un sottogruppo del microbiota intestinale che possiede la capacità genetica di metabolizzare gli estrogeni. Un estroboloma sano, favorito da una dieta ricca di fibre, è verosimilmente un ulteriore meccanismo che contribuisce all'eliminazione degli estrogeni in eccesso e a contenere il rischio di cancro al seno (leggi qui).

  Stile di vita e dieta sono i principali fattori modificabili che influenzano la composizione del nostro microbiota. Un'alimentazione ricca di fibre, derivante da frutta, verdura, legumi e cereali integrali, promuove la crescita di batteri benefici che hanno effetti protettivi sulla mucosa intestinale e sulla nostra salute.

E poi c’è il problema delle metriche di efficacia che non sempre riflettono benefici tangibili per i pazienti.

Questo vuol dire che dobbiamo ripensare le priorità della ricerca e della pratica clinica.

La Global Oncology è una disciplina che si occupa di studiare, prevenire e trattare il cancro a livello globale, considerando le disparità nell’accesso alle cure, le differenze epidemiologiche e i contesti socioeconomici. studia e promuove strategie e interventi oncologici sostenibili, accessibili e adattabili alle esigenze delle diverse popolazioni del mondo, con l’obiettivo di ridurre l’impatto diseguale del cancro tra paesi ad alto, medio e basso reddito.

In questo contesto, il movimento Common Sense Oncology (CSO) propone un approccio più equilibrato e centrato sui bisogni dei pazienti, per riorientare la ricerca e la pratica clinica verso obiettivi concreti e rilevanti.

Il mio amico Dario Trapani, oncologo e ricercatore, è pioniere della global oncology e rappresenta l’Italia nel movimento CSO. Per me Dario è speranza.

Uno dei principali paradossi dell’oncologia moderna riguarda il rapporto tra innovazione e accesso alle cure. Negli ultimi anni, nuovi farmaci e terapie mirate hanno offerto risultati promettenti, ma restano inaccessibili per ampie fasce di popolazione, in particolare nei paesi a basso e medio reddito. La questione non è solo economica, ma anche organizzativa: in molti contesti, le infrastrutture sanitarie non riescono a supportare l’introduzione di terapie complesse.

La necessità di garantire un accesso equo alle cure rappresenta una sfida urgente. Secondo il movimento Common Sense Oncology è essenziale bilanciare l’investimento in innovazioni con il potenziamento e la diffusione di trattamenti consolidati, economicamente sostenibili e accessibili.

Quando si valuta l’efficacia di un trattamento in uno studio clinico, si utilizzano diverse metriche (cioè misure o endpoint). Tra queste, la sopravvivenza globale (OS), che misura il tempo totale in cui i pazienti sopravvivono dopo l’inizio del trattamento, è considerata il parametro più significativo per capire il reale beneficio di una terapia. Tuttavia, si usano spesso metriche surrogate come la sopravvivenza libera da progressione (PFS), che indica il periodo in cui la malattia rimane stabile senza peggioramenti. Sebbene utile per valutare rapidamente nuovi farmaci, la PFS non sempre si traduce in un aumento della sopravvivenza globale o in un miglioramento della qualità della vita, alimentando talvolta aspettative non realistiche. E’ urgente quindi privilegiare metriche che riflettano un impatto tangibile sulla vita dei pazienti, orientando ricerca e trattamenti verso risultati che contano davvero.

Spesso l'entusiasmo per nuove terapie oncologiche oscura l'importanza di garantire l'accesso a trattamenti consolidati, come la chemioterapia e la radioterapia, che hanno dimostrato un'efficacia significativa.

Se da un lato l’hype può accendere l’interesse e accelerare l’adozione di nuove cure, dall’altro rischia di distorcere la percezione dei reali benefici, mettendo in secondo piano le necessità più urgenti dei pazienti.

Il buon senso di parte della oncologia moderna promuove l’adozione di metriche più significative, come la sopravvivenza globale e la qualità della vita, per orientare meglio la ricerca e le scelte terapeutiche.

Gli studi clinici, finanziati in gran parte dall’industria, offrono opportunità straordinarie di progresso. Comprendere i risultati nel loro contesto scientifico è essenziale, andando oltre eventuali schemi comunicativi tipici di strategie mediatiche.

Per questo è necessario un maggiore investimento pubblico nella ricerca clinica, a garantire che le priorità siano guidate dall’interesse collettivo e non da obiettivi di profitto.

Il termine "depotenziamento" o "de-escalation" in oncologia si riferisce a una strategia terapeutica mirata a ridurre l’intensità o la durata dei trattamenti senza compromettere l’efficacia. L’obiettivo è trovare un equilibrio tra l’aggressività della terapia e la qualità di vita del paziente, ottimizzando i benefici.

Depotenziare non significa sottrarre cure, ma renderle più mirate. Si tratta di evitare trattamenti eccessivamente aggressivi, che spesso causano gravi effetti collaterali senza offrire un beneficio clinico significativo.

Per dirlo all’americana è più una Right Choice o dose esatta, ovvero è il trattamento più appropriato per ogni paziente, adattato alla biologia specifica del suo tumore e facendo rima con qualità di vita.

Test genetici e molecolari aiutano a identificare i pazienti che possono beneficiare di terapie meno aggressive, preservando la qualità di vita senza compromettere i risultati.

Un esempio concreto e recente di depotenziamento è rappresentato dal trial TAILORx, che ha dimostrato come alcune pazienti con tumore al seno operato possano ottenere risultati simili con la sola terapia endocrina adiuvante (postchirurgica), evitando la chemioterapia. Questo approccio riduce significativamente la tossicità del trattamento, migliorando la qualità della vita e contiene i costi.

La comunicazione trasparente e responsabile è pilastro di un’oncologia globale più umana. Medici e ricercatori devono saper presentare evidenziare sia i benefici che i limiti delle terapie, ascoltare preferenze e valori del paziente.

Il movimento Common Sense Oncology invita a un ripensamento dell’intero sistema oncologico. Questo implica:

1. Riprogettare i trial clinici, privilegiando outcome rilevanti come la sopravvivenza globale e la qualità della vita.

2. Ridurre l’intensità dei trattamenti ove possibile, grazie a un uso più intelligente delle risorse disponibili.

3. Promuovere un accesso equo alle cure a livello globale, investendo in soluzioni pratiche e sostenibili.

4. Contrastare l’hype con una comunicazione scientifica più equilibrata e trasparente.

Possiamo supportare come cittadine e cittadini il movimento Common Sense Oncology semplicemente via web.

Gli organi e gli apparati del nostro corpo sono maggiormente interconnessi di quanto scritto sul mio manuale di medicina interna, per esempio il cervello femminile è estremamente sensibile a quanto succeda all’intero corpo femminile. Ogni donna ha esperienza delle fluttuazioni mentali a seconda del ciclo, della gravidanza o durante il passaggio in menopausa.

I neuroni, le cellule che costituiscono il cervello, ci accompagnano fin dalla nascita. A differenza di altre cellule del corpo, i neuroni non si replicano, sono cellule 'stabili' e meno adattabili ai cambiamenti. Ben protette e piuttosto isolate dai possibili insulti del mondo esterno, perché preziose. Queste cellule sono dotate di recettori per gli estrogeni, ovvero specifici 'interruttori' che le rendono sensibili alla presenza di questi ormoni nel sangue.

Gli estrogeni promuovono la crescita delle connessioni neuronali e proteggono dalla neuroinfiammazione. Sono ormoni cerebrali essenziali per la funzione cognitiva, la memoria e la regolazione dell'umore. In menopausa, la loro graduale riduzione può influire sulla memoria, sull'umore, sulla capacità di concentrazione, sul sonno, sulla libido, sulla termoregolazione (eh si, le famose vampate e sudorazioni). Questi eventi (possibili e non obbligatori!) sono sintomi neurologici e psicologici molto spesso temporanei, cui segue un certo adattamento del nostro cervello. Resta però il fatto che il cervello femminile è più esposto al cambiamento ormonale.

Quando la menopausa è indotta da farmaci o chirurgia, è immediata; non c’è un periodo di adattamento e i sintomi neurologici menopausali possono essere molto pronunciati, alle volte invalidanti. Impattano non poco sulla qualità della vita.

La beauty routine per la parte più preziosa del nostro corpo

• Opta per alimenti che sostengano la funzione cerebrale, come frutta, verdura, cereali integrali, legumi, noci, semi.

• Meglio preferire le proteine da fonti vegetali e pesce (ricco di omega-3), scegliendo grassi sani come l’olio d’oliva e limitando i grassi saturi.

• Limita zuccheri raffinati, grassi animali e cibi ultra-processati.

• Non è indicata alcuna integrazione con supplementi o vitamine a meno di specifiche condizioni o eventuali carenze. Ad esempio se segui una dieta vegana, dovrai integrare la vitamina B12; molto spesso il tuo team medico ti proporrà supplementi di vitamina D (a secondo della tua età, terapia e esami ematici).

I migliori alimenti per il cervello proteggono anche il cuore e i vasi sanguigni:

Verdure a foglia verde: Cavolo riccio, spinaci, cavoli e broccoli sono ricchi di nutrienti benefici per il cervello come la vitamina K, la luteina, il folato e il beta-carotene.

Pesce grasso: Il pesce grasso è una fonte abbondante di acidi grassi omega-3, grassi insaturi salutari associati a livelli più bassi di beta-amiloide, la proteina che forma ammassi dannosi nel cervello delle persone con malattia di Alzheimer. Si consiglia di consumare pesce almeno due volte a settimana. Se non ami il pesce, scegli fonti alternative di omega-3 come semi di lino, avocado e noci. Se proprio non ami né pesce né semi, allora parlane con il tuo medico, potrebbe consigliarti un integratore di omega-3

Frutti di bosco: I flavonoidi, pigmenti naturali delle piante che conferiscono ai frutti di bosco i loro colori brillanti, aiutano anche a migliorare la salute cerebrale.

Tè e caffè: La caffeina nel caffè o tè del mattino aumentano la concentrazione a breve termine ma potrebbero anche aiutare a consolidare nuovi ricordi, secondo alcuni dati (A BALTAZAR cohort study. Alzheimers Dement. 2024).

Noci: Le noci sono ottime fonti di proteine e grassi sani. Le noci sono ricche di un tipo di acido grasso omega-3 chiamato acido alfa-linolenico (ALA). Le diete ricche di omega-3 sono associate a una pressione sanguigna più bassa e arterie più pulite, benefici sia per il cuore che per il cervello.

L’attività fisica migliora la circolazione cerebrale e riduce il rischio di declino cognitivo. Tra i sempre più numerosi lavori pubblicati su questo argomento, esistono alcune evidenze che l’esercizio fisico migliori i disturbi cognitivi e l’umore anche nella popolazione di donne con diagnosi di tumore al seno (Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment: ASCO Guideline. JCO 40, 2022).

Se sei stata generalmente sedentaria, prova a introdurre più movimento nella routine quotidiana. Scegli esercizi sicuri e adatti alla tua età, gusto e condizione fisica; prova anche yoga, camminate o sessioni di ginnastica dolce per mantenere una mente sana e elastica.

Un sonno di qualità è essenziale per consolidare la memoria e favorire il benessere generale del cervello. Gli estrogeni partecipano alla regolazione del sonno, influenzando la durata e la qualità delle fasi del sonno profondo. Durante la menopausa, il calo degli estrogeni può causare disturbi del sonno, tra cui insonnia, risvegli frequenti e un sonno meno appagante.

Prova a migliorare la qualità del sonno:

· Stabilisci una routine serale rilassante con tecniche come meditazione o lettura.

· Riduci l’esposizione alla luce blu prima di andare a letto (stacca tutti i dispositivi, leggi!)

· Considerare una consulenza medica, per affrontare disturbi del sonno refrattari (es visita neurologica presso un centro di Medicina del Sonno)

· Lo stress cronico non fa bene al nostro cervello. Il cortisolo, l’ormone dello stress, può compromettere la memoria e persino causare riduzione della massa cerebrale nel tempo. Sono utili le tecniche di rilassamento, mindfulness, yoga o esercizi di respirazione.

· Giochi non tecnologici come puzzle o giochi da tavolo, aiutano a mantenere il cervello attivo.

· Le connessioni sociali hanno un impatto positivo sulla salute mentale. Cura le tue amicizie, le tue relazioni, le persone.

· Partecipa a eventi sociali o attività di gruppo (come il ballo) per ampliare la tua rete sociale.

· Prova a imparare una nuova lingua, leggi o la partecipa a corsi per imparare qualcosa di nuovo. Cambiare atteggiamento, incuriosirsi e scoprire interessi nuovi aiuta il nostro cervello.

Buone notizie: nonostante il calo iniziale delle funzioni cerebrali durante la perimenopausa fisiologica o dopo aver iniziato una cura antitumorale, il cervello femminile ha una straordinaria capacità di compensare e adattarsi, superando i sintomi con il tempo.

Non esiste una pillola magica per prevenire il declino cognitivo, né esiste una singola strategia ma esiste uno stile di vita che può davvero fare la differenza e che puoi gestire tu, attivamente.

Parlane sempre con il tuo team di medici, alle volte la soluzione è più vicina di quanto credi.

La salute sessuale è uno stato di benessere fisico, emotivo, mentale e sociale legato alla sessualità; non riducibile all’assenza di malattia, disfunzione o infermità. La salute sessuale richiede un approccio positivo e rispettoso alla sessualità e alle relazioni sessuali, così come la possibilità di avere esperienze sessuali piacevoli e sicure, libere da coercizioni, discriminazioni e violenza. Per far sì che la salute sessuale venga raggiunta e mantenuta, i diritti sessuali di ognuno devono essere rispettati, protetti e soddisfatti.."

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

Ho il pallino del vivere l’adesso. Vivere il qui e ora. Ho il pallino perché non ci sono ancora del tutto riuscita io, a vivere questo benedetto “adesso”. Continuo a proiettare nel “cosa succede dopo” e a volerlo in qualche modo controllare.

E mi perdo i pezzi, come per esempio mi è successo anche con la mia vita intima, proprio mentre stavo a pensare a come sistemare il teorico dopo, e scivolare nella voragine delle ansie premonitorie.

E così che, grazie alle mie pazienti, cogliendo dall’esterno paure che sono anche un poco mie, mi sono (a tratti eh) fermata un poco e ho ritrovato carezze, odori, baci che avevo tralasciati come scarti dei pacchi-dono festivi.

Tutti quei lustrini accartocciati erano lì sotto i miei occhi; mi sono rimessa i miei panni di persona - viva - qui - e - ora e li ho raccolti: belli!

Preambolo necessario per raccontare che sto studiando sessuologia, seriamente.

Rispetto agli esordi del mio essere oncologa (era il 2003), la vita delle mie pazienti è cambiata. Si è allungata, anche per le donne con tumore al seno metastatico; la ricerca oncologica ha fatto grandi passi avanti verso la personalizzazione delle cure.

Per le donne con tumore al seno metastatico, questo significa trattamenti sempre più “sartoriali”, meno tossici di un tempo, adattati non solo alle caratteristiche biologiche del tumore e alle esigenze cliniche, ma anche alle preferenze personali.

La salute sessuale, ad esempio, è un aspetto puntualmente trascurato del benessere di chi ha una diagnosi impegnativa come il tumore al seno metastatico.

Chi vive l’esperienza di un tumore metastatico affronta difficoltà legate non solo ai sintomi fisici, ma anche a una profonda ristrutturazione della percezione di sé e delle proprie relazioni. Ma la sessualità, in tutte le sue declinazioni e forme, rappresenta una parte essenziale del benessere. E io lo voglio dire.

Dando uno sguardo alla letteratura scientifica, per fortuna! questa sensibilità è crescente tra chi si occupa di salute.

Un articolo inusuale: “Gestire i cambiamenti nel sesso e nell'intimità dopo una diagnosi di cancro al seno metastatico: risultati di un'indagine qualitativa con pazienti e partner”

(Coping With Changes to Sex and Intimacy After a Diagnosis of Metastatic Breast Cancer: Results From a Qualitative Investigation With Patients and Partners. Reese JB, Front Psychol. 2022)

Sessualità e intimità nelle donne con tumore al seno metastatico sono un tema ancora poco esplorato in letteratura. Uno studio qualitativo, pubblicato su Frontiers in Psychology (Reese JB, 2022), ha analizzato in profondità le esperienze di pazienti e partner, mettendo in luce come una diagnosi di tumore al seno metastatico influenzi le dinamiche della sessualità e dell’intimità. Lo studio si è concentrato sui cambiamenti vissuti, sulle strategie adottate per affrontare le difficoltà, sui bisogni informativi e sulle preferenze per eventuali interventi, provando a restituirci una visione ampia di come il contesto della malattia plasmi la sessualità.

Dico subito che lo studio presenta significative limitazioni metodologiche, dovute principalmente a un campione poco rappresentativo sia dal punto di vista numerico che della diversità. Mancano infatti una rappresentazione adeguata di razze, etnie, orientamenti sessuali e identità di genere. Inoltre, lo studio non include pazienti single, escludendo così una parte importante della popolazione di donne con diagnosi di tumore al seno metastatico.

Tenendo presenti questi limiti, le pazienti e i partner che hanno partecipato alle interviste raccolte e analizzate per questo studio, hanno descritto come il peso della malattia e dei trattamenti, influenzi profondamente la loro sessualità.

I problemi descritti da pazienti e partner sono - in linea generale - simili a quelli documentati per le donne con carcinoma mammario non metastatico. Ma l’intensità di questi disturbi nel contesto del carcinoma metastatico sembra insormontabile, tanto che moltissime donne rinunciano a priori a cercare soluzioni, abbandonando l’idea di qualsiasi forma di sessualità.

Alcune pazienti soffrono secchezza vaginale così severa da rendere i rapporti sessuali potenzialmente pericolosi, con il rischio di lacerazioni e infezioni. Altre hanno raccontato di aver provato diversi rimedi, come dispositivi e trattamenti vaginali, senza ottenere alcun sollievo, fino a rinunciare alla sessualità.

La sessualità assente o mutilata ha conseguenze emotive e relazionali significative, sia per le pazienti che per i partner. Le pazienti spesso sperimentano un senso di colpa legato all’incapacità di mantenere una vita sessuale attiva, mentre i partner possono provare senso di colpa perché richiedenti rapporti nonostante dolore o disagio della partner.

Il carcinoma mammario metastatico ha un impatto profondo sulle dinamiche relazionali. Molte pazienti percepiscono la propria relazione come “a scadenza”, un legame con una durata limitata dal peso della malattia e della sua precarietà.

Questo senso di finitezza modifica la visione della relazione e la qualità dell’intimità, aggiungendo ulteriore complessità. Nella mia esperienza, come pure descritto in questo studio, molte pazienti cercano di bilanciare la durezza della diagnosi con il desiderio di mantenere una parvenza di normalità. La tensione tra accettazione e ricerca di stabilità deve fare i conti con i cambiamenti corporei (alopecia, cicatrici chirurgiche e aumento di peso per esempio), che compromettono autostima e desiderio sessuale.

I partner, che alle volte sono anche care-giver, possono influenzare il vissuto della paziente e le difficoltà legate alla sessualità. Quando il partner è coinvolto attivamente, affronta apertamente le problematiche, si creano spazi per soluzioni (alle volte creative) che favoriscono il senso di connessione nella relazione. Al contrario, quando l’intimità viene evitata o trascurata, si perpetua un senso di disconnessione e distanza emotiva, che spesso accentua l’isolamento e il dolore già vissuto dalla paziente.

Il dialogo tra medico e paziente sulla sessualità resta un terreno complesso e spesso poco esplorato in ambulatorio. Il tema del sesso, purtroppo, è ancora marginale. È urgente che i clinici inizino a normalizzare questa discussione, affrontandola in modo aperto e sistematico per ridurre lo stigma (che esiste, eccome). Parlare apertamente di sessualità non solo migliora la comunicazione, ma rafforza anche la relazione terapeutica, ricordandoci che siamo, prima di tutto, umani.

Fornire alla donna informazioni chiare sugli effetti collaterali sessuali dei trattamenti e, se desiderato, includere il partner nelle discussioni cliniche può fare una grande differenza. Questa apertura non solo supporta meglio la paziente, ma le permette di sentirsi compresa in una delle sfere più intime e vulnerabili della sua vita.

È vero, spesso non abbiamo ricevuto una formazione specifica su questo argomento. Ma si tratta di un bisogno reale e tangibile delle pazienti.

Qualche suggerimento per migliorare la salute sessuale dopo una diagnosi di tumore al seno metastatico:

Ridisegnare l’intimità: L’intimità non è solo fatta di rapporti penetrativi; abbracciarsi, baciarsi, massaggiarsi e condividere momenti di tenerezza sono gesti umani che ci rendono vive. Puoi scoprire nuove zone erogene, il nostro corpo è ricoperto di tantissima pelle sensibile.

Utilizza strumenti terapeutici: dai vibratori ai mini dilatatori vaginali, dagli oli per massaggio al cuscino “erotico” che possono essere alleati sia nell’autoerotismo che con un partner.

Cerca/chiedi supporto professionale: Sessuologi, ginecologi e fisioterapisti del pavimento pelvico possono fornire soluzioni mirate.

Coinvolgere: il partner, il team medico, le persone amiche. Il dialogo aperto e la condivisione delle proprie emozioni ti alleggeriscono. Il confronto è una risorsa.

Questi farmaci migliorano enormemente le chances di guarigione dopo la chirurgia ma possono accelerare la fisiologica perdita di massa ossea, aumentando il rischio di osteoporosi e fratture. Prendersi cura della salute ossea è parte essenziale del percorso di cura.

Perché prestare attenzione alle ossa?

La terapia endocrina riduce i livelli di estrogeni, che svolgono un ruolo chiave nel mantenimento della densità minerale ossea. Questo vale sia in premenopausa che in postmenopausa.

• Premenopausa: La associazione di soppressione ovarica (che abbrevieremo di seguito con OFS), come le iniezioni di triptorelina o goserelin o leuprorelina con inibitori dell’aromatasi (AI), come letrozolo, exemestane o anastrozolo) può condizonare una perdita di massa ossea annua fino all’11% (Gnant et al., 2009).

• Postmenopausa: Gli AI aumentano il turnover osseo e il rischio di fratture rispetto al tamoxifene (Coleman et al., 2017). Dopo 5 anni di terapia, il rischio di fratture è significativamente più alto (Hadji et al., 2016).

Questi effetti si sommano alla naturale perdita ossea legata all’età, rendendo fondamentale una strategia preventiva e di monitoraggio.

Prevenzione e gestione della perdita ossea

Stile di vita e abitudini salutari

• Dieta (evidenze scientifiche limitate): Consuma alimenti ricchi di calcio, come latticini, verdure a foglia verde e mandorle.

• Vitamina D: Integra la vitamina D, essenziale per l’assorbimento del calcio (Weaver et al., 2016).

• Esercizio fisico: Pratica attività con carico (es. camminate, yoga, esercizi con pesi) per migliorare la forza delle ossa (Specker et al., 2015) e controllare il tuo peso.

• Evita alcol e fumo, che aumentano il rischio di osteoporosi

Valutazione della salute ossea

Una densitometria ossea (MOC) per misurare la densità ossea è consigliata prima di iniziare la terapia e deve essere ripetuta periodicamente per monitorare eventuali cambiamenti (Eastell et al., 2011).

Farmaci antiriassorbitivi

Alle volte, in accordo alla tua età, alle terapie concomitanti e alla durata della tua terapia adiuvante endocrina e dopo aver eseguito l’esame MOC, il tuo team di medici (oncologo ed endocrinologo o reumatologo) potrebbero prescriverti dei farmaci per ridurre il rischio di osteoporosi o curare una osteoporosi già esistente.

I farmaci specifici per la salute ossea sono:

• Bifosfonati: Inibiscono il riassorbimento osseo causato da cellule dell’osso chiamate osteoclasti. Farmaci come acido zoledronico, ibandronato e clodronato hanno dimostrato efficacia nel ridurre il rischio di fratture (Gnant et al., 2015).

• Denosumab: In commercio dal 2009, è un anticorpo monoclonale somministrato per via sottocutanea ogni 6 mesi, che blocca il riassorbimento osseo riducendo fino al 50% il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa trattate con inibitori dell’aromatasi (Ellis et al., 2016).

Cosa ci dicono gli studi clinici?

• Gli studi TEXT e SOFT hanno evidenziato un rischio maggiore di fratture nelle donne in premenopausa trattate con OFS e AI (7,7%) rispetto a OFS e tamoxifene (6,0%) o tamoxifene da solo (5,3%) (Pagani et al., 2014).

• Due meta-analisi sulle donne in postmenopausa hanno mostrato un aumento del rischio di fratture del 35-47% con gli AI rispetto al tamoxifene (Coleman et al., 2017).

Effetto Antitumorale dei Farmaci antiriassorbitivi

Oltre a prevenire la perdita ossea, i farmaci antiriassorbitivi sono stati studiati per il loro potenziale effetto antitumorale:

• Premenopausa: I dati sull’effetto antitumorale dei farmaci antiriassorbitivi in questa popolazione sono limitati e spesso contrastanti. Gli studi ABCSG-12 e HOBOE hanno evidenziato benefici dell’acido zoledronico combinato con soppressione ovarica e terapia endocrina (Gnant et al., 2009). Tuttavia, il trial AZURE non ha mostrato vantaggi significativi (Coleman et al., 2011).

• Postmenopausa: La meta-analisi dell’Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) ha indicato che i bifosfonati riducono il rischio di recidive ossee e la mortalità specifica per tumore al seno.

I risultati relativi a denosumab rispetto all’effetto antitumorale appaiono discordanti. Da un lato, lo studio ABCSG-18 ha riportato un miglioramento della sopravvivenza libera da malattia (Gnant et al., 2019), dall’altro, il trial D-CARE non ha rilevato effetti significativi in tal senso (Fukumoto et al., 2021).

Gestione pratica della salute ossea

Valutazione iniziale e monitoraggio

• Effettuare una densitometria ossea MOC prima dell’inizio della terapia e controlli regolari durante il trattamento (Hadji et al., 2017). La frequenza della MOC (es ogni 12 o 24 mesi) verrà stabilita dai tuoi medici in accordo all’esito dell’esame stesso e a eventuali terapie per la osteoporosi già in corso.

Strategie di prevenzione

• Prevenzione attiva: Una dieta equilibrata, esercizio fisico e vitamina D sono essenziali.

• Terapie farmacologiche: l’uso dei bifosfonati o del denosumab dovrebbe essere valutato di caso in caso, tenendo conto delle esigenze specifiche del paziente, per prevenire la perdita di massa ossea e ridurre il rischio di fratture (Coleman et al., 2020).

Prima di iniziare un trattamento con bifosfonati o denosumab, ti verrà consigliata una valutazione odontoiatrica per prevenire il rischio di osteonecrosi della mandibola (Khan et al., 2017). Questo rischio è comunque molto basso e puoi ridurlo prestando attenzione alla normale igiene orale.

Il denosumab può causare un fenomeno di rebound (aumento del riassorbimento osseo) alla sospensione. Somministrare acido zoledronico a 6 e 12 mesi dall’ultima dose di denosumab ne riduce il rischio (Tsourdi et al., 2021).

Prendersi cura delle ossa significa prendersi cura di te.

Per una gestione ottimale della tua salute ossea, è importante discuterne con specialisti medici (oncologi, endocrinologi) e specialisti della salute muscolo-scheletrica, come chinesiologi e fisioterapisti, che possono fornire supporto e soluzioni personalizzate.

E ricorda di fare ginnastica!

Coleman R, Hadji P, Body JJ, Santini D, Chow E, Terpos E, Oudard S, Bruland Ø, Flamen P, Kurth A, Van Poznak C, Aapro M, Jordan K; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020 Dec;31(12):1650-1663. doi: 10.1016/j.annonc.2020.07.019. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32801018.

Lambertini M, Arecco L, Woodard TL, Messelt A, Rojas KE. Advances in the Management of Menopausal Symptoms, Fertility Preservation, and Bone Health for Women With Breast Cancer on Endocrine Therapy. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2023 May;43:e390442. doi: 10.1200/EDBK_390442. PMID: 37229618.