Principe is heel simpel: om het risico op besmettingen te verkleinen laat je niet zomaar iedereen bijeen in een feestelijke ruimte. Maar wie laat je binnen?

Er zijn 3 smaken: Naar binnen mag…

…iedereen die recent (bv niet langer dan 24 uur geleden) negatief getest is: 1G

…iedereen die óf gevaccineerd is óf kan aantonen de infectie te hebben doorgemaakt: 2G

…iedereen die óf gevaccineerd is óf kan aantonen de infectie te hebben doorgemaakt óf recent negatief getest is: 3G

De bedoeling is om mensen die besmettelijk zijn buiten de deur te houden. Toegang wordt dus afhankelijk van de effectiviteit van vaccinatie en/of een test-resultaat. Immers, een eerder positief testresultaat gold als bewijs van doorgemaakte infectie.

Beide criteria zijn echter verre van perfect. Testen kunnen fout-negatief zijn (test zegt geen COVID-19, maar persoon is bij binnenkomst wel besmettelijk). En van vaccins wisten we wel hoe goed ze beschermden tegen ziekenhuisopname en sterfte, maar veel minder precies hoe goed ze beschermden tegen milde infectie en besmettelijkheid. Zeker was dat bescherming niet honderd procent was.

Het coronatoegangsbewijs werd eind september 2021 in gebruik genomen en toegang werd verleend op basis van het 3G-principe. De implementatie verliep moeizaam, zie ons eerder bericht, en in november 2021 dreigde de zorg wederom overbelast te worden.

Wat te doen? Strengere maatregelen? Richting lock-down of van 3G naar 2G? Dan zouden alleen nog gevaccineerden en zij die de infectie hadden doorgemaakt toegang tot de leuke dingen van het leven houden. Een stevige motivatie voor vaccinatie, vond de één. Te stevig vond de ander.

Al veel eerder was er gesproken over een 1G-beleid: Alleen met een negatieve test toegang, zowel voor gevaccineerden als ongevaccineerden. Er was immers voldoende testcapaciteit en de uitslagen konden razendsnel in de corona-app.

Wat wisten we in november 2021 over de effectiviteit van deze drie strategieën? Onderzoekers van de TU Delft en het UMC Utrecht kregen van VWS de opdracht voor een modelstudie. Eén van ons was zijdelings betrokken bij dit onderzoek.

Daarin werden de drie aanpakken met elkaar vergeleken. Hoe groot is het risico op besmetting van een individu tijdens een evenement? En wat is het effect van elke aanpak op de R-waarde in de samenleving?

Duidelijke uitkomst was dat de effectiviteit van zowel 2G als 3G toeneemt als (1) het vaccin goed beschermt, (2) als er nog een grote groep mensen is die geen COVID-19 heeft gehad (en dus nog geen immuniteit heeft) en (3) als de aanpak op heel veel plaatsen wordt toegepast. Effectiviteit wordt minder met een slechter vaccin, kleinere groep die nog vatbaar is en als de aanpak op minder plaatsen wordt ingezet. Effectiviteit van de 1G is veel minder afhankelijk van vaccin effectiviteit en bestaande immuniteit, en eigenlijk alleen maar van het aantal testen dat verricht wordt.

In alle analyses was 1G de effectiefste aanpak. En Lisa Westerveld wees de commissie daar fijntjes op. “Daar waren wij al lang voorstander van”, of iets in die trend.

Maar zij stapte toch wat makkelijk over de uitvoerbaarheid heen.

Want dat was al eerder uitgebreid besproken. Eind 2020 was deze aanpak al onderzocht toen zelftesten beschikbaar kwamen met als conclusie: “our findings provide evidence that a strategy of regular universal random testing would require unrealistic high testing frequencies to reopen society while maintaining control of virus transmission.” Onrealistisch veel was bijvoorbeeld 80% van Nederland elke vijf dagen testen (en honderd procent naleving van de consequenties bij positieve test).

De oplettende lezer zal meteen opmerken dat dit artikel alleen als preprint (zonder peer review) gepubliceerd is. Klopt. De sneue onderzoekers werden dezelfde week gescooped door een Amerikaanse studie die met een geavanceerdere model-aanpak tot exact dezelfde conclusie kwam.

Ook in het TU-Delft/UMCU rapport staat dat 1G (zoals onderzocht) niet uitvoerbaar is. “Introduktie van 1G op alle werk en overige locaties kan het reproductiegetal met maximaal 40% verlagen maar vereist dagelijks testen van een groot deel van de samenleving” (pg53).

Was het TU Delft/UMCU rapport nog informatief voor het kabinet? Misschien een beetje. Het verscheen tegelijkertijd met de introductie van de omicron-variant, eind november 2021. Toen de eigenschappen van die nieuwe variant in het model werden gestopt (hogere R-waarde, minder effectiviteit van vaccin en steeds minder mensen die nog geen infectie hadden gehad) was de conclusie duidelijk: 2G en 3G zullen de R-waarde niet in onder de 1 kunnen krijgen en 1G zal nog minder uitvoerbaar zijn om dat te kunnen bereiken.

En zo verloste omicron ons van deze discussie.

We zijn weer gestart en we verwachten dat het ook deze week zal gaan over het sluiten van de scholen. Eerder bespraken we de situatie tijdens de eerste golf: de scholen gingen dicht, ondanks een OMT-advies om dat niet te doen, en (bijna) iedereen vond dat dat niet had moeten gebeuren. Recent wetenschappelijk modelleringsonderzoek suggereert echter dat juist door die sluiting die eerste golf maar zo kort geduurd heeft.

Nu richten we ons op de volgende golf. Najaar 2020: het aantal infecties loopt weer op, IC’s raken weer vol (ondanks de invoering van het coronatoegangsbewijs), stap voor stap gaan we in lockdown en uiteindelijk komt er zelfs een avondklok. In die periode blijven de scholen lange tijd open. Pas na de kerstvakantie gaan ze grotendeels dicht.

Ventilatie was het toverwoord: “Zorg voor betere ventilatie in de klassen en er zal nauwelijks verspreiding zijn.” Ramen gingen open (en truien aan) en de markt voor ventilatie- en luchtzuiveringssystemen beleefde hoogtijdagen.

Beslissingen moesten genomen worden met minimale wetenschappelijke onderbouwing. Nu ruim vijf jaar later weten we meer, maar had dat ook tot andere beslissingen moeten leiden?

Allereerst betere ventilatie. Er is totnutoe geen wetenschappelijke onderbouwing dat meer ventilatie het aantal besmettingen in de klas had kunnen verminderen. In Nederlands onderzoek in achttien middelbare scholen in het najaar 2020 kon geen SARS-CoV2 in de lucht worden aangetoond. En in het eerste grootschalige onderzoek met luchtfilters, weliswaar uitgevoerd in verpleeghuizen, kon geen effect van het aanbrengen van luchtfilters op het optreden van virale luchtweginfecties aangetoond worden (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2825943).

En wat zeggen de modellen. Wederom verwijzen we naar de publicatie in Nature Communications, waarin met een zeer uitgebreid en gedetailleerd wiskundig model de pandemie zoals die zich in Nederland ontrolde is nagebootst. Alle maatregelen zijn meegenomen, net als relevante parameters, en de contactstructuren van verschillende leeftijdsgroepen. Allemaal onbekend in najaar 2020……

Vervolgens is nagebootst wat er gebeurd zou zijn als we de scholen in oktober 2020 wél gesloten hadden. Volgens het model zou de wintergolf dan tot aanzienlijk minder ziekenhuisopnames geleid hebben, waardoor een lockdown en de avondklok wellicht nooit in beeld waren gekomen.

Het lijkt daarmee een keuze uit twee kwaden: de scholen dicht of de avondklok? Zo simpel is het ook nu, vijf jaar later, nog steeds niet, en ook deze studies leveren geen onweerlegbaar bewijs. Maar ze maken wel aannemelijk dat het al dan niet sluiten van de scholen in zowel de eerste als de tweede golf de epidemie beïnvloed heeft. Elke keuze daarin heeft vergaande consequenties voor de ontwikkeling van kinderen en het aantal ziekenhuisopnames.

Bij een volgende pandemie (met een vergelijkbare epidemiologie) hebben we wederom stevige meningen nodig. Een paar opties:

1. De scholen moeten openblijven, dan maar een lockdown en avondklok

2. Nooit meer een lockdown of avondklok, dan maar sluiting van scholen

3. Er is geen pandemie

Ik maak me al een tijdje zorgen over de verspreiding van medische misinformatie en heb sterk het gevoel dat de socials, zoals X, daar een belangrijke rol in spelen. Hieronder mijn avontuur van gisteravond.

Het begon met een reactie van Joris_Baas op een berichtje van mij een dag eerder. Het ging over terugtrekking van een Nederlands onderzoek waarin - ten onechte - de claim gemaakt werd dat de COVID-19 vaccins de oorzaak waren van oversterfte. Een andere Nederlandse arts (Jona Walk) probeerde daarop de editor-in-chief van de BMJ de les te lezen en kreeg van hem de deksel op de neus.

BMJ is een vooraanstaand medisch tijdschrift dat een belangrijke rol heeft gespeeld in de onthulling van de fraude die Andrew Wakefield pleegde toen hij claimde dat het mazelenvaccin autisme kon veroorzaken.

Joris_Baas stelde dat de BMJ zelf zijn/haar competing interests had verzwegen toen het de onthulling van fraude in het onderzoek van Andrew Wakefield becommentarieerde.

BMJ werd door lezers op de vingers getikt omdat het banden met vaccin producenten niet had vermeld, en besloot tot een correctie waarin die banden (advertentie inkomsten) benoemd werden.

Mijn vervolgvraag aan Joris_Baas was

Daarop volgde een inhoudelijke reactie over de pathofysiologie van autisme met bronvermelding.

Die bron was mij niet bekend, dus opgezocht en chatGPT gevraagd naar de reputatie van het tijdschrift:

En dan nog even over het frauduleuze van het fameuze artikel van Andrew Wakefield. Dat was - volgens Joris_Baas - helemaal geen fraude!

En dat allemaal volgens het medium HighWire. Mij ook niet bekend, dus chatGPT weer gevraagd wat het is.

Joris_Baas had nog meer relevante informatie. Eén van de grootste studies waarin de associatie tussen vaccinatie en autisme niet kon worden aangetoond (en waarmee de Wakefield studie werd gedebunkt), had een mede-auteur - Paul Thorsen - die niet deugde:

Dat was weer afkomstig van Breitbart. Voor het eerst een naam die ik kende, want dat is het ultra-rechtse medium van Steve Bannon, ooit fervent supporter van Trump, toen weer niet en nu weer wel, geloof ik.

Wederom op zoek naar wat er gebeurd is: en dit klopt! Die Paul Thorsen had blijkbaar wat subsidies achterover gedrukt. Dat mag niet.

Maar of daardoor de genoemde studie niet meer valide is? Dat denk ik niet.

We gaan nog even door over vaccins en autisme. Joris_Baas stelt dat zelfs dr. Zimmerman het zegt en hij refereert aan de zaak Poling en Hazlehurst.

Ik kende de dokter en de zaak niet, dus wederom op onderzoek uit. Dr. Zimmerman bestaat echt en wordt zeer gerespecteerd.

En wat was er dan met die zaak Poling en Hazlehurst? In één patient, met een uiterst zeldzame mitochondriale ziekte, zou de immuunreactie met koorts ten gevolge van vaccinatie een reactie in de hersenen hebben kunnen luxeren waarbij een beeld was ontstaan dat op autisme leek.

Klinkt als een witte raaf onder de witte raven, maar duikt hier op in een discussie over de relatie van vaccins met autisme.

Ergens in de bericht uitwisseling (ik liep ongeveer 1 op 3: 3 reacties op 1 bericht van mij) stelde ik de vraag of deze bronnen peer reviewed waren.

Jazeker, kijk maar….

Inderdaad, weer op zoek naar de bron en dat is de website met de welluidende naam “how do vaccines cause autism”, en wederom chatGPT gevraagd naar de reputatie.

De drie studies gelezen (abstracts only) en geen van deze studies levert een bewijs voor causaliteit, hooguit associatie, met als conclusie dat meer onderzoek nodig is.

En dat allemaal in een paar uurtjes, waarbij ik met “evidence” om de oren geslagen werd. Op een gegeven moment geloof je het wel en ga je wat anders doen. Heel in de verte hoor je iemand zingen: “het is stil aan de overkant.”

Al met al een mooie illustratie hoe een debat tussen een wetenschapper (tevens vader en ex-CEO) met iemand die het vertrouwen is kwijtgeraakt verloopt.

Het wordt een hele klus om deze cirkel te doorbreken.

Het begon, voor mij, in februari 2025 met een reactie op mediaberichtgeving dat er per jaar 20-100 mensen overlijden door longontsteking als gevolg van geitenhouderijen in hun directe omgeving. Ik ging naar de bron (GVO-III) en was verbaasd over de stelligheid van die conclusie. Vervolgens kwam het advies van de Gezondheidsraad waarin – wederom tot mijn verbazing - gesteld werd dat de geitenhouderijen waarschijnlijk de oorzaak zijn van de grotere kans op longontsteking in de directe omgeving.

Het gaat om het woord “waarschijnlijk”. Daarmee wordt het voor het kabinet, met Q-koorts nog vers in het geheugen en de parlementaire enquête over de coronapandemie gaande, welhaast onmogelijk om geen maatregelen te nemen.

Het verschil tussen “mogelijk” en “waarschijnlijk” is hier cruciaal, en er is geen objectief criterium voor dat verschil. Ik kan me zo voorstellen dat hier in de Gezondheidsraad stevig over gediscussieerd is. Dat ik “mogelijk” passender vind valt in de categorie wetenschappelijk debat. Dat is er vaak, dat is alleen maar goed en maakt epidemiologie zo leuk.

Aliëtte Jonkers kwam in NRC met twee – in mijn ogen – saillante bevindingen: VWS (opdrachtgever van VGO-III) had de sterftecijfers aan het rapport toegevoegd en de VGO-III onderzoekers hadden nagelaten om eigen onderzoek dat de “consistente associatie tussen geitenhouderijen en een grotere kans op longontsteking in de directe omgeving” niet ondersteunde te vermelden.

In het artikel staat dat het kroonjuweel van VGO-III mislukt is. In plaats van 600-800 patiënten met longontsteking waarbij uitgebreide diagnostiek zou plaatsvinden kwamen er maar 106 in het onderzoek.

Waar mislukte experimenten in een laboratorium aan de orde van de dag zijn (of was dat alleen bij mij zo?), horen we zelden over mislukt wetenschappelijk onderzoek met mensen. Als ervaringsdeskundige kan ik melden dat dat beeld niet klopt. Ik kan een lijst met mislukt onderzoek van eigen hand overleggen, en ik ben ervan overtuigd dat we van veel mislukte studies nooit iets horen.

Mislukt noem ik een onderzoek als de onderzoeksvraag door onvoorziene omstandigheden niet met voldoende precisie beantwoord kan worden. In VGO-III werden te weinig patiënten ingesloten om de vraag te kunnen beantwoorden of de woonafstand tot een geitenhouderij geassocieerd is met bepaalde ziekteverwekkers van longontsteking. Het rapport bevat geen gedetailleerde analyse waarom het niet lukte.

Zelf hebben we recent ook een onderzoek gestopt waarbij we twee behandelmethoden voor patiënten met sepsis met elkaar vergeleken. De inclusie verliep te traag en er werd te vaak van het protocol afgeweken. Dat is uitgebreid geanalyseerd en gepubliceerd.

In beide onderzoeken hebben patiënten op vrijwillige basis meegedaan, ondergingen ze extra handelingen (althans in VGO-III) en beide studies werden met publieke middelen betaald. Drie goede reden om een studie te laten lukken.

Een vierde reden is dat als dergelijke gegevens wel gepubliceerd worden, de onnauwkeurigheid vaak vergeten wordt. Later worden de gegevens samengevoegd met net zo onnauwkeurige resultaten van andere studies. Dat heet dan een meta-analyse en daar wordt (vaak ten onrechte!) van verondersteld dat het een betrouwbaar antwoord op de onderzoeksvraag geeft.

Van elke “mislukte” studie zou de oorzaak onderzocht en gedeeld moeten worden. Daarmee kunnen onderzoekers toekomstig onderzoek beter voorbereiden, kunnen ethische toetsingscommissies en subsidiegevers de uitvoerbaarheid van nieuwe studies beter beoordelen, en lopen patiënten minder risico op deelname aan een studie die uiteindelijk weinig nieuwe kennis oplevert.

Voor de publicaties bestaat zelfs een wetenschappelijk tijdschrift: The Journal of Trial and Error.

Er is nog niet zoveel gehoord over de rol van de horeca tijdens de pandemie. In den beginne, februari 2020, was het “Carnaval, dat vier je toch in een vrij kleine groep”, om aan te geven dat risico op verspreiding klein zou zijn. En later, november 2021, was het “in de horeca is de kans om besmet te worden erg klein” waardoor het coronatoegangsbewijs niet nodig en vooral niet wenselijk was.

Het café en de club als safe house gedurende een pandemie met een respiratoir virus.

Carnaval bleek – achteraf – een ‘superspreading event’ van bijbelse proporties. Maar waarom geloofde men anderhalf jaar later nog steeds dat verspreiding van het virus in de horeca geen rol van betekenis speelde?

Die opvatting kwam rechtstreeks uit de rapportages van het RIVM. In het najaar van 2021 voerde de GGD brononderzoek uit bij mensen met een nieuwe positieve testuitslag. De positief geteste werd gevraagd of er gerelateerde ziektegevallen waren die als bron van besmetting hadden kunnen fungeren en – indien die er waren – in welke setting besmetting dan had kunnen plaatsvinden.

Dit werd tussen 2 en 9 november aan 76.790 test-positieven gevraagd, en 24.342 (32%) noemden een gerelateerd ziektegeval, maar het merendeel (68%) deed of kon dat niet.

Van die 24.342 met een potentiële bron benoemde 90% ook waar besmetting waarschijnlijk had plaatsgevonden. Dat betrof in 55% (11.993 personen) de thuissituatie, waarbij huisgenoten, inclusief een niet-samenwonende partner, de meest waarschijnlijke bron waren. Horeca werd slechts door 624 mensen als meest waarschijnlijke bron vermeld en dat was minder dan 1% van alle test-positieven.

Daarnaast ging de GGD op zoek naar ‘nauwe contacten’ van de nieuw besmette persoon. Dat was iedereen “met wie langer dan 15 minuten op minder dan 1,5 meter afstand contact is geweest tijdens de besmettelijke periode”, waarbij onderscheid werd gemaakt tussen huisgenoten en overige nauwe contacten. Andere (niet nauwe) contacten van de besmette persoon waren mensen “die langer dan 15 minuten met de persoon in dezelfde ruimte waren, maar waar wel 1,5 meter afstand was, óf mensen die minder dan15 minuten op minder dan1,5 meter contact hadden met de besmette persoon.”

Al sinds augustus hadden mensen met een positieve test contact met slechts – gemiddeld – anderhalve huisgenoot en met – gemiddeld – twee tot drie andere personen gedurende een hele week! Daarmee zou massale verspreiding bijna onmogelijk moeten zijn, maar in die eerste week van november bereikte het aantal ziekenhuis- en IC-opnames een nieuw hoogtepunt en was het meest recente reproductiegetal 1.19. Een combinatie van gegevens die moeilijk te rijmen valt.

De crux zat ‘m in de definitie van potentiële bron en mogelijk ook in de bereidwilligheid die bron te noemen. Iemand zou het best lastig kunnen vinden om een specifieke bron te noemen die een kroegentocht gemaakt had of op een feestje was geweest waar de QR-code niet strikt gecontroleerd werd.

Al snel was duidelijk dat deze rapportage van beperkte waarde was om het aandeel van verschillende omgevingen in het totaalplaatje van besmettingen vast te stellen. Maar dat vormde geen belemmering om deze getallen te gebruiken. Ook burgemeester Halsema van Amsterdam liet in die eerste week van november optekenen dat “in Amsterdam slechts 13 procent van alle besmettingen in de horeca plaatsvindt.”

En ook voor de horecasector werd dit herhaaldelijk opgemerkt om de noodzaak van het coronatoegangsbewijs, of het correct toepassen daarvan, te ontkrachten. Benieuwd hoe vaak gaat de voormalige directeur van de Koninklijke Horeca Nederland vrijdagochtend dit RIVM-onderzoek gaat citeren.

Hij is niet de enige die zijn toekomst opnieuw moest vormgeven. Onder de mensen die naar Nederland zijn gevlucht, bevinden zich ook ervaren zorgprofessionals. Artsen, verpleegkundigen en andere zorgmedewerkers die veiligheid zochten en hier een nieuw bestaan proberen op te bouwen. Tegelijkertijd kampt de Nederlandse gezondheidszorg met een groot en snelgroeiend personeelstekort. Appeltje eitje, zou je zeggen. Die twee werelden zouden elkaar eenvoudig moeten kunnen vinden.

Toch is de praktijk weerbarstig. Om in Nederland als zorgprofessional te mogen werken, is een BIG-registratie nodig. Daarvoor is een goede beheersing van de Nederlandse taal onmisbaar. Juist daarom werd enkele jaren geleden het onderwijsprogramma Oriëntatie in de Nederlandse Gezondheidszorg ontwikkeld, beter bekend als het Nieuwkomersprogramma. Taalvaardigheid vormt daarin een belangrijk onderdeel.

Afgelopen 3 juli namen opnieuw twaalf Nieuwkomers hun diploma in ontvangst. Na afloop sprak ik met een kinderhematoloog, een radioloog en een chirurg in opleiding. Of beter gezegd: dat waren zij op het moment dat zij noodgedwongen huis, haard en werk achterlieten. De twee medisch specialisten beschikken over jarenlange ervaring, maar kunnen hun vak hier nog niet uitoefenen. Hun kinderen gaan inmiddels naar Nederlandse scholen en zelf willen zij niets liever dan weer bijdragen aan de zorg. Het liefst in een functie waarin zij hun kennis en ervaring kunnen inzetten. Zonder uitzondering vertelden zij hoe dankbaar zij waren dat zij uit de vele aanmeldingen waren geselecteerd voor dit programma. Zelfs een reistijd van drie uur per dag hield hen niet tegen.

Hoe nu verder? Een aantal Nieuwkomers heeft inmiddels een stageplek gevonden in een van de deelnemende ziekenhuizen: naast het UMC Utrecht zijn dat het St. Antonius Ziekenhuis en het Diakonessenhuis. Maar de weg naar een BIG-registratie is lang, bureaucratisch en vaak frustrerend. Een artikel dat eerder dit jaar verscheen in De Correspondent maakte dat pijnlijk duidelijk. Gelukkig zijn er ook hoopvolle signalen. Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Thierry Aartsen presenteerde vorige maand een plan om de komende vier jaar 75.000 extra statushouders aan werk te helpen. Hopelijk draagt dat ook bij aan een toegankelijkere route voor zorgprofessionals die hun vak weer willen uitoefenen.

Juist daarom is het Nieuwkomersprogramma zo waardevol. Het biedt mensen niet alleen de kans om opnieuw een toekomst op te bouwen, maar helpt ook om kennis en talent voor de Nederlandse gezondheidszorg te behouden. Daarmee sluit het naadloos aan bij de strategie van het UMC Utrecht: verschillende werelden met elkaar verbinden, zodat nieuwe inzichten ontstaan en mensen zich gezien en gehoord voelen. Want uiteindelijk telt ieder mens.

Maandag hoorden we hoe dat in Nederland ging. Voldoende vaccins ingekocht, zelfs nog voordat effectiviteit was aangetoond, en vertrouwend op onze huisartsen die tenslotte elk jaar miljoenen ouderen de griepspuit bezorgen, volgens beproefd recept: Iedereen een uitnodiging, een paar tijdstippen, allemaal in de rij en prikken maar. Patiënten blij, huisarts blij.

Maar dat plan viel in duigen. In het begin was de noodzaak om het vaccin bevroren te bewaren nog belemmerend (later bleek dat niet nodig) en Jaap van Delden, toen programmadirecteur vaccinatie bij het RIVM, liet zich tijdens de ondervraging ontvallen dat “Hij soms ‘gefrustreerd’ was door de vele overleggen die … gevoerd moesten worden met de huisartsenvereniging.” Dat ging vast niet alleen over de vriesfaciliteiten.

En dus kwam er een plan B, wat in alle andere landen plan A heette.

En dan nu Portugal, want dat werd het land met één van de meest succesvolle vaccinatiecampagnes. Hoe dan?

Ter geruststelling: Ook daar liep opstartfase vast door “politiek gesteggel en vriendjespolitiek”, maar toen nam vice-admiraal Henrique Gouveia e Melo de leiding over. Hij schrapte de bestaande bureaucratische plannen en richtte een militair crisiscentrum op. Vaccinaties in kleine lokale klinieken werden gestopt en vervangen door megavaccinatiecentra in sporthallen, stadions en evenementencomplexen, alle ingericht op snelheid, vergelijkbaar met een militaire commandopost of fabriek met een lopende band. Centra bleven tot diep in de nacht open om duizenden mensen per dag te verwerken. Geen onlinesite om een geschikt tijdslot te vinden: Burgers kregen een sms-bericht met een vooraf bepaalde datum, tijd en locatie. Druk op ‘JA’ en de afspraak is definitief.

Gouveia e Melo verscheen steevast in militair gevechtstenue op tv en bij priklocaties: “Dit is geen politieke discussie, we zijn in oorlog met een virus.” En hij gebruikte de subtiele metafoor van de kwetsbare burger die door een straat moet lopen met aan weerszijden hoge flatgebouwen met sluipschutters. Het vaccin beschermt tegen kogels.

Waren er dan geen vaccincritici? Als je erover leest lijkt het bijna ondenkbaar, maar gesteld wordt dat Portugese politici en media voor een gezamenlijke strategie kozen om geen platform te bieden aan desinformatie. Geen talkshows met een viroloog tegenover een salsadanser, zoals bij ons. Mooie ironie dat die Nederlandse salsadanser naar Portugal emigreerde…..

En al deze gedachten en bespiegelingen op de dag dat Portugal - wederom vroegtijdig - het wereldkampioenschap moest verlaten.

We hebben inmiddels ruim vijf weken parlementaire enquête achter de rug, en de ernst van het geheel werd ons soms wat veel. Zeker, dit was één van de grotere, zo niet de grootste gebeurtenis in Nederland na de Tweede Wereldoorlog, zowel qua aantal zieken en doden, als wat betreft invloed op de maatschappij. Dat verdient een ernstige beschouwing.

Maar toch, Covid-19 leidde ook tot vrolijkheid, of, beter gezegd, de weerbaarheid van de maatschappij tegen de dreiging van ziekte en de beperkende maatregelen toonde zich in inventieve, originele, vrolijk makende initiatieven. En dan doelen wij niet op de opvallende verschillen in hamstercultuur: in Italië waren de schappen met voedsel leeg, in Amerika gingen geweren als zoete broodjes over de toonbank, terwijl in Nederland met name wc-papier massaal werd ingeslagen. En ook niet op de salsadocent die virusduider werd, maar op degenen die dans en ander vermaak herontdekten.

Vrolijk makend was zeker de Jerulasema-challenge, waarbij gedanst werd op muziek van de Zuid-Afrikaanse Master KG met zangeres Nomcebo, en filmpjes van synchroon dansende zorgmedewerkers op internet verschenen. Vanuit Italië, waar de lockdown in 2020 aanmerkelijk strenger was dan bij ons, kwamen filmpjes door van mensen die met hun muziekinstrumenten op het balkon verschenen, en als straat gezamenlijk opera-aria’s ten gehore brachten. Dit werd een wereldwijd gebeuren, met als apotheose de zondag dat professionele en amateurmusici in geheel Duitsland Ode an die Freude uit de 9^e symfonie van Beethoven speelden, ieder vanuit hun eigen huis.

De helaas te vroeg overleden topkok Jonnie Boer van de Librije, waar de meesten, onder wie wij, het zich niet kunnen permitteren te dineren, kwam met de Librije bij je thuis: er werd een alleszins betaalbaar pakket thuisbezorgd, waarmee men, terwijl Jonnie via Zoom instructies gaf, zelf een sterrendiner kon maken. De lucht was blauwer dan ooit omdat er nauwelijks vliegverkeer was, Elise Schaap en Carlo Boszhard zongen Una Corona Drama en Klikbeet scoorde een zomerhit met Costa del Casa. Tijdens de avondklok hadden met name honden het goed en werden vaker dan ooit uitgelaten, want met hond mocht men buiten komen. Buren maakten samen ommetjes, en er werd de hoop uitgesproken dat de saamhorigheid die was opgeleefd, zou blijven bestaan ook nadat de pandemie was bedwongen.

Zou iets van dit alles in ons collectief geheugen blijven hangen? Wij wagen ons net zomin aan een voorspelling als Zhou Enlai, gedurende vele jaren premier van de Volksrepubliek China, die toen hij in 1972 werd gevraagd naar de effecten van de Franse Revolutie geantwoord zou hebben: “Too early to say”. Is de saamhorigheid gebleven? Hier kon in 2020 al verwezen worden naar Journal of the Plague Year, waarin Daniel Defoe de pestepidemie in Londen van 1655 beschrijft, en, na een bespreking van gelijkaardige hoopvolle gedachten die toen rondgingen, zijn boek besluit met de waarneming van: “the return of all manner of wickedness upon us”.

1. “90% minder infectie, ziekenhuisopname en sterfte” was te stellig geformuleerd, want de fase III-trials waren opgezet om symptomatische Covid-19 te meten en hadden te weinig eindpunten voor ziekenhuisopname. Dat effect kwam pas uit latere observationele studies.

Wij danken de reviewer voor deze terechte opmerking. In de eerste studie (Pfizer/BionTec vaccin met 1-op-1 randomisatie) waren slechts 10 ziekenhuisopnames, 9 daarvan in de placebogroep. Maar het waren inderdaad de observationele studies, veelal met een ‘test-negative design’ die de effectiviteit aantoonden. Hieruit bleek overigens ook dat infecties, als zij optraden, milder verliepen dan zonder vaccinatie, welk effect ook lang aanhield.

2. “infectie en transmissie worden door elkaar gehaald”

Hier kunnen we de reviewer niet volgen. Transmissie leidt doorgaans tot infectie.

3. “Onzekerheid van observationele studies wordt nauwelijks benoemd”

Klopt, maar dat betekent niet dat observationele studies per definitie onzin opleveren. Dan zouden we alle resultaten uit genetisch onderzoek moeten weggooien, net als onderzoek naar roken en longkanker. Sterker nog, als randomisatie niet meer kan, bijvoorbeeld omdat het niet langer ethisch is om iemand een placebo in plaats van een vaccin te geven, is een observationele studie met correctie voor potentieel verstorende variabelen de enige opzet. De reviewer stelt dat observationele analyses hiervoor “niet of nauwelijks” corrigeren, maar dat is simpelweg niet waar (we respectfully disagree).

4. “Bescherming tegen transmissie was kortdurend”

Precies wat we beschreven, maar ook dat hervaccinatie dat effect weer herstelde.

5. “De context ontbreekt, en zelfs wanner vaccins transmissie tijdelijk verminderen volgt daar niet automatisch uit dat coronatoegansgbewijzen, vaccinatieplicht, indirecte vaccinatiedwang proportioneel waren.”

De context van deze opmerkingen ontgaat ons, omdat wij hier helemaal niet over schreven. Wellicht beoordeelde de reviewer tegelijkertijd een ander schrijven?

6. “De vergelijking met pneumokokken is biologisch niet vanzelfsprekend en de analogie blijft daarmee niet overeind.”

Het spijt ons dat de reviewer op het verkeerde been gezet lijkt. De analogie betrof niet de biologie (die verschilt wezenlijk tussen virus en bacterie) maar de epidemiologie: dat vaccinatie ook indirecte effecten kan hebben.

Wij vertrouwen erop dat de onduidelijkheden hiermee voldoende opgehelderd zijn.

Hoe werkt een vaccin? Na vaccinatie maak je antistoffen en die zouden kunnen beschermen tegen infectie, ernstige complicaties (waarvoor ziekenhuis- of IC-opname nodig is) of overlijden ten gevolge van de infectie. Dat noemen we de directe effecten van het vaccin. Bijwerkingen horen daar ook bij. Daarnaast kunnen er ook indirecte effecten zijn: als het vaccin de kans op infectie verkleint, wordt de kans een ander te besmetten ook kleiner, logisch! Maar zelfs als je na vaccinatie toch nog een infectie krijgt kan de kans om iemand anders te besmetten ook nog kleiner worden, bijvoorbeeld omdat er minder virus in de luchtwegen zit.

Die directe effecten zijn – redelijk – eenvoudig met grote betrouwbaarheid vast te stellen. Je laat het lot bepalen wie het vaccin of placebo krijgt (randomisatie), niemand weet wat (dubbel-blind), en je meet hoe vaak infectie, ziekenhuisopname of sterfte optreden. Die onderzoeken zijn gedaan met tienduizenden deelnemers en waren zeer overtuigend: met vaccin ongeveer 90% minder vaak infectie, ziekenhuisopname en sterfte, en in de looptijd van deze studies (enkele maanden) geen aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen. De resultaten waren er in december 2020, en binnen een maand startten wereldwijde de vaccinatiecampagnes. Toen honderdduizenden mensen gevaccineerd waren werd ook snel duidelijk dat er heel soms ernstige bijwerkingen optraden, met name bij de vaccins van AstraZeneca en Janssen.

En toen begon ook de discussie over het effect van vaccins op verspreiding. Vertegenwoordigers van Pfizer werden onder ede verhoord en antwoordden met “nee” op de vraag of uit hun onderzoek ook bleek dat het vaccin transmissie voorkwam. Dat was het enig juiste antwoord op de vraag, omdat het simpelweg niet onderzocht was. En dat werd vervolgens gebruikt als bewijs dat de vaccins geen effect op transmissie hadden. En dat klopt niet.

Hoe bewijs je dat vaccineren een effect op anderen heeft? Je zou mensen kunnen randomiseren (wel of geen vaccin) en dan tellen hoeveel mensen in hun nabijheid een infectie oplopen. Niet onmogelijk, maar wel heel moeilijk. Immers het gedrag van die andere mensen (hoeveel risico ze lopen om besmet te raken) heb je als onderzoeker niet in de hand, je moet voortdurend iedereen testen en het is onethisch om die mensen – omwille van het onderzoek - een vaccin te onthouden, als iedereen geadviseerd wordt zich te laten vaccineren.

Wat wél kan, is bekijken wat er gebeurt bij mensen met een infectie (de index), die om welke reden dan ook, wel en niet gevaccineerd zijn. En de groep waarbij dat het makkelijkst en betrouwbaarst kan zijn hun huisgenoten. Hoe vaak worden zij besmet? Die studies zijn gedaan en laten bijna allemaal zien dat de kans op besmetting van huisgenoten kleiner is wanneer de index gevaccineerd is. De mate van bescherming tegen verspreiding varieerde (van 20 tot 90%) en werd gaandeweg minder (en zeker met nieuwe varianten) maar ook weer meer na hervaccinatie. Daarmee was vaccinatie één van de meest effectieve beschermingsmaatregelen.

En dit is geen onbekend fenomeen. Sinds twintig jaar worden zuigelingen in Nederland gevaccineerd tegen pneumokokkeninfecties. Die bacteriën wonen in hun keel en kunnen via snot en kwijl ook hun knuffelende opa’s en oma’s besmetten. Die werden lange tijd nog niet gevaccineerd. Het vaccineren van alleen de kinderen verminderde de kans op infectie van ouderen met ongeveer 50%. Tegenwoordig krijgen de senioren het vaccin ook aangeboden, voor nog extra bescherming.

Krijg regelmatig de vraag of ik spijt heb van iets dat ik, als OMT-lid, tijdens de pandemie gedaan of gezegd heb. Ja, dat heb ik.

Het is eind oktober 2021. Een maand na vergaande versoepelingen en de introductie van het Corona Toegangsbewijs (CTB). Hoewel bedoeld om allerlei activiteiten – en vooral de horeca – weer te kunnen openen, was de ontvangst niet bepaald warm. De horeca, bij monde van de voorzitter van Horeca Nederland, staat immers voor gastvrijheid en niet voor controle, en anderen vonden het CTB een poging tot vaccinatiedwang. Handhaving was op zijn best suboptimaal en het aantal besmettingen nam snel weer toe, de ziekenhuizen stroomden weer vol en op 1 november lagen er alweer 236 Covid-19 patiënten op IC.

Ik werd gebeld door een journalist en we spraken over de zorgen van het OMT over de oplopende infectiecijfers, en de steeds sterkere geluiden over tekortschietende handhaving van het CTB.

Hij legde mij een uitspraak van burgemeester Halsema van Amsterdam voor: Horecaondernemers in de stad hoeven niet te vrezen voor boetes als zij de coronapas van bezoekers niet controleren. Alleen bij ‘excessen’ zal de gemeente ingrijpen. En vroeg “wat ik daarvan vond?”.

‘De dood in de pot’ zei ik, en dat stond ’s ochtends prominent in de krant.

Om 7.42 had de burgemeester mijn app-nummer achterhaald en een lang bericht gestuurd. Daarin legde ze uit dat ze die uitspraak nooit gedaan had en dat de handhavingsstrategie van Amsterdam dezelfde was als het jaar daarvoor en zoals afgesproken met het veiligheidsberaad.

Ze schetste het beeld van een stad waar mysterie guests op pad gestuurd moesten worden om de horeca te kunnen betrappen, waarna handhaving moet worden ingezet. Ze hadden 400 handhavers, 4000 agenten (voor alles, inclusief misdaad, openbare ordeverstoring, etc) en 7000 horeca-instellingen. En of ik misschien suggesties had? Het was bepaald niet zo dat ze bij elke kroeg een bromsnor neer kon zetten.

Ik realiseerde me dat ik door te reageren op een uitspraak die ik zelf niet kon verifiëren had bijgedragen aan de polarisatie over het coronabeleid. Een beetje dom.

De burgemeester kreeg haar revanche een dag later in dezelfde krant. Nog fijntjes herinnerd aan mijn impliciete beschuldiging dat zij de oorzaak was van de toename van besmettingen: “Dat is een bloody shame.” ‘Dat” kan in dit geval op meerdere onderwerpen slaan.

Tsja, er was een gapend gat tussen wensdenken (in elk geval van mij) gebaseerd op epidemiologische modellen en alle andere beschikbare kennis en de uitvoerbaarheid van de maatregelen die de wensen moesten vervullen. Om in Amsterdam te blijven: Het land had ‘met bloed, zweet en tranen’ het virus onder controle proberen te houden, maar ‘de koek was op’.

September 2020: Na de eerste golf waren we de zomervakantie redelijk doorgekomen. Er werd met enige vrees uitgekeken naar de tweede golf. Immers, het virus was er nog, van groepsimmuniteit nog geen sprake, een vaccin nog niet in zicht, scholen en universiteiten weer open en het luchtweginfectieseizoen naderde.

Wat te doen bij de eerste stijging van besmettingen? Hoe brengen we de R-waarde onder de 1 en hoe houden ‘m daar? Met kleine stapjes of meteen met een heel streng pakket?

Een document van een Mexicaanse econoom ging viraal met “the hammer and the dance”. Hij adviseerde – op basis van eenvoudige modellering – om “als met een hamer” de verspreiding neer te slaan, want dan kon je daarna de teugels laten vieren (“dansen”). Mocht dat dansen uit de hand lopen, kon je de hamer opnieuw toepassen. Met deze strategie zou een korte doch strenge lockdown ook tot een kortere periode met vervelende maatregelen leiden. “Vieren we dit jaar samen oud en nieuw?” Of niet.

De discussie over de te verkiezen strategie liep hier en daar hoog op. Immers op zich is het idee simpel en logisch: wanneer iedereen een week lang niemand anders zou tegenkomen, zou het virus weg zijn, tot het weer het land in gebracht zou worden. Helaas zijn er bij simpele oplossingen altijd details die het toch ingewikkeld maken. Een eerste vraag: hoe vaak moet er gehamerd en hoe lang kan er gedanst worden? De hamerslag zou nooit alle menselijk contact tot nul kunnen reduceren, dus om te kunnen dansen moet na de hamerslag verspreiding voorkomen worden. Immers, het virus was er nog en de meeste mensen waren nog steeds gevoelig voor infectie. Effectief bron en contactonderzoek is dan cruciaal. En dat was bij de eerste golf faliekant mislukt.

Bron- en contactonderzoek is een serie van acties: het start met (1) iemand waarbij besmetting wordt vastgesteld (de bron) en die gaat in isolatie en (2) geeft informatie over met wie er in de dagen daarvoor contact is geweest (de contacten), (3) die worden opgespoord en geïnformeerd, (4) gaan in quarantaine en (5) worden getest. Bij een positieve test hebben we een nieuwe eerste patiënt (index) en worden stap één tot en met zes weer doorlopen, en zo verder.

Elk van deze stappen kost tijd en 100% naleving is niet gegarandeerd. Testen was in die periode nog met de arbeidsintensieve PCR (sneltesten kwamen pas later). Verspreiding trad binnen een paar dagen op en een aanzienlijk deel daarvan gebeurde al voordat iemand symptomen had. Bij het vinden van een bron (iemand meldt zich met symptomen) is de kans dus groot dat anderen al besmet zijn. Die bron moet door iemand gebeld worden, en daarna geïnterviewd. Hetzelfde geldt voor de contacten en ondertussen moet iedereen ook nog naar een teststraat. En wachtende op de uitslag in quarantaine blijven. De vraag was of al deze stappen snel genoeg doorlopen konden worden om voldoende verspreiding te voorkomen?

In een modelstudie* – gepubliceerd in juli 2020 – met daarin al deze stappen en de onvermijdelijke vertragingen was de kans op succes klein. App-technologie om contacten sneller te identificeren en te alarmeren, en sneller testen zouden de effectiviteit van het bron en contactonderzoek verhogen, maar die waren in september nog niet overal beschikbaar. En de verdringing van het oorspronkelijke virus door een variant met een hogere R-waarde zou de succeskans nog verder verkleinen.

Het werd voor het bron en contactonderzoek dus, wederom, dweilen met de kraan open. Zeker toen ook nog de Britse alfa-variant zijn intrede deed. Het beleid – in acht stapjes naar een lockdown met avondklok – was geen hamer, maar leek meer op steeds minder vriendelijke klapjes om de oren. En gedanst werd er pas in juli met Janssen.

Of “de hamer en de dans” de betere strategie was geweest zullen we helaas nooit weten. Wel dat het een disruptieve strategie was geweest. Immers, dan zouden steeds de scholen en verpleeghuizen enige weken gesloten zijn, en dan weer een tijdje open, waarbij de duur van deze periodes onvoorspelbaar was.

· www.thelancet.com/public-health Published online July 16, 2020 https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30157-2

De vraag werd gesteld aan de – inofficiële - Chief Nursing Officer, aangesteld bij het ministerie van VWS ten tijde van de pandemie. Zij antwoordde bevestigend en baseerde zich op enquêtes onder IC-verpleegkundigen en die “hadden het gevoel dat het lang duurde”. Daarna volgde een moeilijk te volgen uitleg van de doelstellingen van het kabinet waarbij “de grenzen werden opgerekt.”

Eerder die week werd dezelfde vraag ook al min of meer bevestigend beantwoord door een veldepidemioloog “omdat Sanquin het voortdurend in de media had over de hoeveelheid antistoffen in de generale bevolking.”

Sanquin verzamelt en verspreidt gedoneerd bloed voor medische doeleinden en het testen op ziektes is een standaardprocedure. Het testen op antistoffen tegen SARS-CoV2 was makkelijk toe te voegen en gaf een goed beeld van hoeveel mensen in de geselecteerde groep bloeddonoren in Nederland de infectie, al dan niet ongemerkt, inmiddels hadden doorgemaakt. Uiterst bruikbare informatie om de epidemie beter te begrijpen. Maar betekent het meten op zich ook dat “het sturen op net geen volle IC’s om zo snel mogelijk groepsimmuniteit op te bouwen” de gevoerde strategie was?

De discussie over het streven naar groepsimmuniteit loopt als een rode draad door de ondervragingen. Maar wat nou als het wél het gekozen beleid was geweest en de OMT-adviezen dat beleid hadden moeten ondersteunen? Hoe laten we het virus gecontroleerd rondgaan om zo snel mogelijk groepsimmuniteit te realiseren, waarbij een IC-bezetting met net geen 800 Covid-19 patiënten het streven is?

Laten we kijken of het gevoerde beleid past bij zo’n uitgangspunt.

De maatregelen die begin maart werden ingesteld waren evident effectief. De maximale IC-bezetting piekte op 1,424 (meer dan de pre-corona maximale bezetting) op 7 april en vanaf dat moment daalde de bezetting net zo snel als ie eerder steeg. Op 1 mei lagen er al minder dan 700 patiënten met Covid-19 op een IC en op 14 mei nog maar 373. Er kwamen nog nauwelijks nieuwe patiënten bij, en dat betekende dat de verspreiding veel minder geworden was, en dat gold dan ook voor de verdere opbouw van groepsimmuniteit: dat kwam ook vrijwel tot stilstand.

Versoepelingen van maatregelen startten mondjesmaat vanaf 11 mei (meeste contactberoepen weer mogelijk en basisscholen en kinderdagverblijven weer voor de helft open) en nog een beetje meer op 1 juni (voortgezet onderwijs voor kwart open en horeca weer open) en 1 juli (alleen nog maar 1,5 meter afstand houden). Begin juni vond Sanquin bij 5,5% van de bloeddonoren antistoffen tegen SARS-CoV2. Groepsimmuniteit was nog mijlenver weg. Kortom, de maatregelen werden te langzaam afgebouwd om groepsimmuniteit maximaal te stimuleren.

Na de zomer werden harde maatregelen snel ingevoerd, en wederom werd het aantal besmettingen te laag om groepsimmuniteit maximaal te stimuleren. Misschien gebeurde dat onder druk van het Red-team dat voortdurend aandrong op strengere maatregelen. In acht stappen gingen die maatregelen naar een lockdown met avondklok, vanaf 23 januari 2021. Pas in april werd de 800-grens op de IC gepasseerd, met dank aan de Britse alfa-variant. Dat had met minder of latere maatregelen vast sneller gekund.

Kortom, met deze redenering ad absurdum wordt geen beleid zichtbaar dat stuurde op goedgevulde IC’s.

Vanaf de zomer 2021 kon iedereen gevaccineerd zijn of worden en was het streven naar groepsimmuniteit sowieso niet meer relevant. Dit alles laat zien dat het beleid onmogelijk gericht kon zijn op het snel bereiken van groepsimmuniteit, en ook niet een beleid kon zijn geweest gericht op het constant houden van 800 patiënten op de IC. Bij exponentiële stijgingen en dalingen van het aantal besmettingen, met maatregelen waarvan het effect niet van tevoren precies bekend was, was dat ook onmogelijk.

Maar blijkbaar is er nog steeds onduidelijkheid of het nou wel of niet de bedoeling was het virus gecontroleerd rond te laten gaan om zo snel mogelijk groepsimmuniteit te realiseren, met een IC-bezetting met net geen 800 Covid-19 patiënten als streven. Eerder in de derde week twijfelde de ondervraagde veldepidemioloog en zei (iets in de trant van): “als het niet de bedoeling was dan hadden ze dat beter moeten communiceren.”

Maar volgens ons kan het niet de bedoeling geweest zijn, en over niet-bedoelingen is het lastig communiceren.

Zoekend op internet kom je op de website van doctor Zelenko uit New York (https://en.wikipedia.org/wiki/Vladimir_Zelenko). Die claimt een effectieve behandeling voor Covid-19 te hebben ontdekt: hydroxychloroquine, zink en azitromycine. De lokale apotheker heeft alles op voorraad, dus bij het eerste huisbezoek behandel je de patiënt met deze cocktail. De patiënt herstelt en dat gebeurt ook bij de volgende negen. Hoeveel zekerheid heb je nu dat de cocktail een effectieve behandeling is?

De tien sterfgevallen zeggen op zich weinig. Het gaat om de noemer: uit hoeveel zieke mensen zijn die tien afkomstig? In die periode was er nog nauwelijks diagnostiek en gedurende de pandemie werd duidelijk dat veel mensen slechts een milde vorm van infectie ontwikkelden. Als echter heel veel mensen tegelijk ziek worden, wat begin 2020 het geval was, dan leidt zelfs een klein percentage sterfte tot een groot aantal doden. Cruciaal hiervoor is de infection fatality rate (IFR): hoeveel mensen die de infectie krijgen overlijden aan de gevolgen?

Stel de IFR zonder behandeling is 1% - dat is 10x hoger dan van influenza (griep). De kans dat tien opeenvolgende patiënten zonder behandeling overleven is dan 90%. Als de IFR, bijvoorbeeld in een oudere groep, 3% was, overleven nog steeds in bijna driekwart van de gevallen tien opeenvolgende patiënten. Dus als je -bij een IFR van 1% - tien series van tien patiënten zou observeren, gaat er in negen van die series niemand dood. Dat geldt dan ook wanneer een placebo of niet-werkend middel zoals hydroxychloroquine gegeven wordt.

Het is dus niet zo bijzonder dat er in een praktijk, die doorgaans zo’n 2000 patiënten telt, 9 van die 2000 overlijden, en 10 van 10 ‘behandelde’ patiënten overleven: het gaat om noemers en kansen. Maar, er is nog iets aan de hand. Bij een grote uitbraak overlijden de meest kwetsbaren het eerst, zodat door de tijd de patiënten die behandeld worden niet een gelijke prognose hebben. Deze vorm van selectiebias heet ook wel ‘attrition of susceptibles’, wat, wanneer in het begin middel A, en later middel B gebruikt wordt, ten onrechte de indruk kan wekken dat B beter is dan A. Dit geldt ook wanneer, zoals in dit geval, A betekende niets (kunnen) doen, en B het geven van een niet werkzaam middel.

Dit alles betekent dat ook in de eerstelijn de effectiviteit van geneesmiddelen onderzocht moet worden in gerandomiseerde studies, waarin patiënten verdeeld worden in twee groepen die in dezelfde periode twee behandelingen, of een behandeling en placebo ontvangen. Dit gebeurt bij voorkeur dubbelblind, en met door het lot over de groepen verdeelde patiënten, zodat externe invloeden geminimaliseerd worden.

Zo’n onderzoek is een uitdaging, maar het kan wel. In het Verenigd Koninkrijk hebben tijdens de pandemie tienduizenden patiënten meegedaan aan de PRINCIPLE en PANORAMIC studies en dat heeft veel opgeleverd. Hydroxychloroquine werd ook onderzocht, maar op basis van andere studies werd al snel besloten dat het niet langer verantwoord was om patiënten nog langer aan de ze behandeling bloot te stellen. In Nederland is in dezelfde periode geen enkele patiënt in de huisartsenzorg in een gerandomiseerd onderzoek geïncludeerd. Zolang er geen onderzoek is, is het begrijpelijk dat men, met de rug tegen de muur, iets probeert. Daarbij dienen dan de eigen observaties wel op waarde geschat te worden, en de behandeling niet gebaseerd te zijn op iets dat aanbevolen wordt op internet of Facebook.

Eén van de onderwerpen die de kloof illustreerden was de avondklok. Op verschillende momenten suggereerde de commissie dat de modellering (i.c. de modelleur) in januari 2021 aanstuurde op maximale bezetting van de IC-capaciteit: “sturen op net onder de 800”.

De strenge lockdown – in stapjes opgebouwd in het najaar 2020 – resulteerde begin januari eindelijk in een daling van de IC-bezetting en toen begonnen ook de vaccinaties. Er lagen op 15 januari 2021 662 patiënten met covid-19 op de IC’s. De verwachting was dat de vaccinaties het aantal IC-opnames verder zouden terugdringen (en dat bleek ook zo te zijn) en dat vervolgens de warmere en drogere voorjaarslucht de verspreiding van het virus zou verminderen (dat bleek later minder vanzelfsprekend). Beide krachten zouden de IC-bezetting verder doen dalen.

Maar daar stond tegenover dat het oorspronkelijke virus was verdrongen door de alfa (Engelse) variant. En die leek besmettelijker en minstens zo ziekmakend als het originele virus (en dat bleek later ook zo te zijn). Daarnaast groeide het verzet tegen de strenge maatregelen waardoor de naleving daarvan zou kunnen verminderen (en dat bleek later ook zo te zijn). Deze krachten zouden de IC-bezetting doen stijgen.

Drie krachten neerwaarts en twee opwaarts, en alle vijf met een behoorlijke mate van onzekerheid. In voetbaltermen 3-2, makkelijk zat. Maar door de onzekerheden en de afhankelijkheden (resulterend in exponentiele groei en daling) is er geen model dat het aantal IC-opnames over een langere periode met voldoende zekerheid kan voorspellen.

De mogelijkheid dat het aantal IC-opnames zou stijgen, was allerminst uitgesloten en de enige maatregel die nog niet ingevoerd was, was een beperking van contacten in de avond en nacht. Scholen, horeca en winkels waren al dicht. Normaal gesproken hebben we maar een klein deel van onze contacten ’s avonds en ’s nachts, maar als we overdag al bijna niemand meer ontmoeten dan is het aandeel van contacten ’s avonds en ’s nachts ineens een stuk groter. Er is wetenschappelijke onderbouwing dat minder contacten tot minder verspreiding leiden, maar een onderzoek uitgevoerd in vergelijkbare omstandigheden zoals wij die toen hadden, is er niet. Na veel discussie kwam de avondklok er toch. Overigens een beproefd middel dat in de 17^e eeuw ook werd ingezet tegen de pest. In de roman De Pest schijft Camus over de avondklok in het fictieve Oran: “Vanaf 11 uur, gedompeld in diepe duisternis, leek Oran een dodenstad”.

Net zo moeilijk als het voorspellen van het effect is het analyseren achteraf van dat effect van die avondklok. Het zijn vooral inhoudsdeskundigen die zich niet aan zo’n analyse wagen, omdat zij de beperkingen van de modellen en de onzekerheden in de aannames kennen. Wij sluiten ons daarbij aan.

Wat wel kan, is kijken wat er gebeurd is. De IC-bezetting ging inderdaad weer toenemen en piekte uiteindelijk op 25 april 2021 op 841. Daarmee heeft uiteindelijk iedereen gelijk:

De avondklok werkte niet want de IC-bezetting nam toe.

De avondklok werkte wel want de IC-bezetting bleef net boven de 800.

De modelleur stuurde op 800 patiënten op de IC.

Kies uw favoriete conclusie en zegt het voort.

De term code zwart werd gebruikt voor de omstandigheid dat er geen opname meer mogelijk was door een volle bezetting, op IC of in het ziekenhuis, voor patiënten voor wie dit absoluut nodig was, en die anders zouden overlijden. Officieel heeft zich dit in Nederland niet voorgedaan, dankzij de maatregelen, maar is het misschien toch gebeurd? Net zoals het berekenen van de oversterfte door Covid-19, blijkt dit eenvoudige concept verrassend moeilijk te kwantificeren.

Ten eerste, voor patiënten die opgenomen moesten worden op een IC is er geen twijfel dat IC’s veel mensen gered hebben. Echter, velen overleden ook ondanks IC-opname, zelfs zo’n 20-40% in de eerste golf. Voor hen zou een code zwart geen extra nadeel gebracht hebben. Bovendien zou weliswaar een groot deel van de overlevers (60-80%) de infectie zonder IC-opname niet overleefd hebben, maar we zullen nooit weten of dat voor alle IC-overlevers geldt. In geval van code zwart waren er dus zeker sterfgevallen geweest onder de mensen die niet op een IC konden worden opgenomen, maar ook voor hen zou de sterftekans niet 100% zijn geweest. Al met al is het dus erg moeilijk om te berekenen tot hoeveel extra sterfte code zwart geleid zou hebben. Hetzelfde geldt voor opnames op de gewone verpleegafdelingen. En het wordt nog moeilijker te becijferen als – gedurende code zwart – juist degenen met de hoogste sterftekans voorrang hadden gekregen, of wanneer er op leeftijd geselecteerd zou zijn. Ten tweede is er nog het effect van de pandemie op de behandeling van andere aandoeningen: niet-acute behandelingen werden uitgesteld, niet zozeer vanwege gebrek aan bedden, maar omdat artsen en verpleegkundigen niet alles tegelijk konden of zelf waren uitgevallen. Ook werden operaties en transplantaties uitgesteld. Dit kan allerlei gevolgen gehad hebben, ook in de eerste jaren na de pandemie, maar is moeilijk te kwantificeren.

Vaak werd de pandemie vergeleken met de Spaanse Griep, maar er waren een paar belangrijk verschillen. Aan het eind van de Eerste Wereldoorlog waren er nog geen IC’s. Er was toen dus sprake van een permanente code zwart zonder uitzicht op een verlossend vaccin of effectieve behandeling.

Tijdens de coronapandemie kwam er dus uiteindelijk vier keer geen code zwart. Maar het beeld is niet zwart-wit, er zijn waarschijnlijk meer dan vijftig tinten grijs. Het is zeker dat de capaciteit van ons zorgsysteem tot het uiterste werd opgerekt, en dat dit gevolgen heeft gehad die subtieler zijn dan een tekort aan IC-bedden. De gezondheidszorg bewoog mee met de epidemie, en dit leidde tot verschillen in welke patiënten werden opgenomen, en voor hoe lang. Eind 2021 werd de situatie ‘donkergrijs’ genoemd (https://www.ntvg.nl/artikelen/code-donkergrijs-het-ziekenhuis), en bleek dat de opnameduur van patiënten met Covid-19 aanmerkelijk korter was wanneer de druk op de zorg hoog was vergeleken met wat rustiger periodes. Wat voor gevolgen dit heeft gehad, is niet na te gaan, maar het is duidelijk dat, zoals altijd, artsen besluiten namen om, in een tijd van extreme druk op de zorg, zoveel mogelijk patiënten zo goed mogelijk te behandelen.

De situatie in Nederland, ruim anderhalf jaar na de eerste patiënt: we leven al een tijdje in de “1,5 meter samenleving”, er wordt volop gevaccineerd (na een wat moeizame start), de alfa-variant is verdrongen door de nog besmettelijkere delta-variant, en versoepelingen in juni resulteerden in een explosie van infecties (“dansen met Janssen”) waarna veel versoepelingen weer werden teruggedraaid. Nederland zucht – steeds meer – onder de maatregelen en snakt naar versoepeling daarvan.

Begin september 2021 vraagt VWS het OMT: Wat is de epidemiologische situatie en hoe kunnen we van die 1,5 meter af? (Onze korte samenvatting van een wat langer ambtelijk verzoek: allemaal terug te lezen op https://www.rivm.nl/corona/adviezen ).

OMT: Op 9 september liggen er 214 COVID-19 patiënten op de IC’s, R_e is 1,02 op basis van testuitslagen en 0,98 op basis van ziekenhuisopnames. 85,4% van de volwassen heeft minimaal één vaccinatie gehad en 77,1% heeft een volledige vaccinatiereeks gehad. De situatie is met de huidige maatregelen stabiel.

Hierna geeft het OMT een gemotiveerde beschrijving van verschillende scenario’s van versoepeling, waarbij de achterliggende gedachte was dat de vaccinatiegraad nog niet hoog genoeg was, en iedere versoepeling tot een stijging van het aantal besmettingen zou leiden.

Twee belangrijke aspecten waren:

1. Voor welk scenario ook gekozen wordt, voer versoepelingen niet overal op hetzelfde moment door;

2. Wacht met versoepelingen in omgevingen met het hoogste risico op verspreiding, zoals disco’s, nachthoreca en festivals, totdat meer bekend is over het beloop van de epidemie, want de vaccinatiegraad is juist onder jongeren lager dan gewenst;

De politiek-bestuurlijke weging van het advies resulteerde vervolgens in het volgende beleid:

1. Vanaf 25 september kunnen we zonder de 1,5 meter maatregel;

2. De vaccinatiegraad is nu hoog genoeg om de verplichte 1,5 meter afstand overal op te heffen, (maar nog niet zonder voorwaarden);

3. De horeca kan weer op maximale capaciteit open en alle evenementen zijn toegestaan;

4. … dat kan allemaal omdat toegang alleen mogelijk is met het coronatoegangsbewijs.

Over die laatste maatregel zullen we nog separaat berichten, maar duidelijk is dat Rutte’s verklaring “Het advies van het OMT is voor ons heilig” niet voor eeuwig was.

En daar is niks mis mee! Eerder betoogden we al dat het OMT de wetenschappelijke gegevens moet duiden en scenario’s moet schetsten, en dat het kabinet en Tweede Kamer moet beslissen wat er gebeurt. Voor ons steeds duidelijker dat die scheiding van rollen veel duidelijker had moeten zijn.

Het OMT bestaat uit deskundigen, die bij een uitbraak van een infectieziekte bijeengeroepen kunnen worden. De eerste keer was in 1995, naar aanleiding van de polio-uitbraak in 1992. Het OMT wordt georganiseerd door het RIVM, onder voorzitterschap van de directeur van het Centrum voor Infectiebestrijding van het RIVM, en met het hoofd van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), ook van het RIVM, als vast lid. De overige samenstelling hangt af van het type uitbraak en leden worden ook voorgedragen door medische wetenschappelijke verenigingen. Vaak zijn het de voorzitters. Er zijn sinds 1995 zo’n 150 OMT-bijeenkomsten geweest, soms maar één keer per uitbraak, en meestal niet meer dan enige keren. Voor Covid-19 kwam een OMT tussen januari 2020 en februari 2022 meer dan 90 keer bij elkaar.

Het OMT wordt geacht adviezen te geven die de volksgezondheid dienen en de uitbraak een halt toeroepen. Kort door de bocht: het OMT vertaalt de epidemiologische data, de modellen en scenario’s, veelal afkomstig van het RIVM, naar panklare adviezen voor de overheid.

Tijdens de Covid-19 pandemie was er – in toenemende mate - discussie over de samenstelling van het OMT: moesten dit alleen medische wetenschappers zijn, of ook vertegenwoordigers van de sociale wetenschappen, economen en mogelijk zelfs communicatie-deskundigen, zodat de adviezen ook voorzien werden van een advies hoe het advies te verwoorden. Dat het OMT tijdens Covid-19 een geheel andere rol kreeg dan tijdens eerdere uitbraken maakt deze discussie legitiem, en nuttig voor een toekomstige nationale epidemie of pandemie.

De belangrijkste verschillen tussen OMT’s voor en tijdens Covid-19 waren, zoals gezegd, dat de laatste bijna 100 maal bij elkaar kwamen gedurende een periode van twee jaar, en dat het bij eerdere uitbraken, zoals mazelen, griep en ebola, om in plaats en tijd beperkte uitbraken ging. Soms zelfs over uitbraken die er niet waren, maar waar men op voorbereid wilde zijn. Geadviseerde maatregelen bij beperkte uitbraken waren beperkt, en raakten niet de gehele maatschappij op psychische, sociale en economische gebieden.

De grote invloed van de Covid-19 OMT-adviezen en de daaruit volgende maatregelen op de samenleving, heeft als nadeel dat medisch deskundigen buiten hun eigen expertise gaan adviseren, maar ook dat er binnen een OMT discussies kunnen ontstaan die in Den Haag thuishoren. Van beide een voorbeeld:

De sluiting van scholen – door het OMT afgeraden in maart 2020 – heeft epidemiologische consequenties en gevolgen voor de zorg en maatschappij, die ook door het OMT werden benoemd. De eerste is dat kinderen de motor zouden kunnen zijn van een epidemie van virale luchtweginfecties door hun intensief onderling contact. De tweede is dat schoolsluiting ervoor zorgt dat ouders werkzaam in de zorg plotseling hun kinderen de hele dag over de vloer hadden, waardoor de beschikbare handen aan het bed afnemen. Het derde punt is dat sluiting van scholen leidt tot een achterstand in onderwijs, en, achteraf het belangrijkste, tot een verschraling van sociaal verkeer tussen kinderen, op een leeftijd waarin dit van groot belang is. Over het laatste kon eigenlijk niemand iets zinnigs zeggen, en ook een OMT met louter medisch deskundigen niet. Vond ook het OMT.

Een tweede betreft de weging van verschillende belangen: stel dat het openhouden van scholen geleid zou hebben tot snellere verspreiding, meer ziektegevallen en meer sterfte. En stel dat de eerder genoemde nadelen voor de jeugd gekwantificeerd hadden kunnen worden en we de Quality Adjusted Learning Years per Life Year Lost hadden kunnen berekenen. Dan nog zou het OMT de afweging niet moeten maken, zelfs niet als het was uitgebreid met deskundigen van allerlei pluimage. Dit zijn afwegingen die in een democratie in alle openheid door de volksvertegenwoordiging dienen te worden gemaakt.

Deze dilemma’s zijn lastig, en doen zich niet of nauwelijks voor bij een kortdurende uitbraak, zoals mazelen of een boerderij waar dieren besmet zijn.

Het is evident dat wetenschappelijk gefundeerde adviezen nodig zijn voor besluitvorming door de overheid in tijden van crisis. Het is nodig te evalueren of het instrument OMT, bedacht voor beperkte uitbraken, één op één geschikt is voor een langdurige ingrijpende pandemie. Uitbreiding van expertise wordt vaak genoemd, maar voor je het weet is het een Poolse landdag, zonder enige slagvaardigheid. In alle toekomstige gevallen dient het OMT weg te blijven van afwegingen van belangen, die door de verantwoordelijke ministers gedaan moeten worden. Vanzelfsprekend moeten ze deze verantwoordelijkheid dan ook nemen.

Ook zes jaar geleden werden er korte stukjes over COVID-19 geschreven. Eén van ons deed dat negen keer tussen 24 januari en 24 februari 2020 (zie https://reflectionsipc.com/author/marcbonten/page/2/). De brandende vraag was “is dit de pandemie, waarvan we wisten dat ie ooit zou komen?” Nieuwe informatie kwam vooral via twitter. Hieronder enkele fragmenten van toen.

Vrijdag 24 januari: R₀ 3.8. Ooops, da’s hoog, maar is er verspreiding voordat er symptomen zijn? Als dat zo is, zou het weleens “unstoppable” kunnen zijn.

In 2003 kon de epidemie door SARS-CoV-1 redelijk eenvoudig gestopt worden, ondanks een geschatte R₀ van 2-3, omdat verspreiding pas plaatsvond nadat iemand symptomatisch was. Iedereen met symptomen in isolatie brengen onderbrak de transmissieketen.

Zaterdag 25 januari: Veel mensen met milde symptomen in China. Slecht nieuws, want daarmee neemt de kans toe dat er ook verspreiding is bij milde of zelfs afwezigheid van symptomen. Publicatie in Lancet over Chinees gezin ook al niet geruststellend: Eén gezinslid had kenmerkende CT-afwijkingen in de longen maar geen symptomen. Helaas niet getest op virus.

Geen wetenschappelijk bewijs….., maar toch wel suggestief.

Zondag 26 januari: Incubatietijd tussen 1 en 14 dagen, melden Chinese bronnen. Situatie in Wuhan zou kunnen passen bij R₀ 2-5, korte incubatietijd en verspreiding voordat er symptomen zijn. Kans steeds kleiner dat ”this will pass unnoticed.”

Dinsdag 4 februari: Ruzie in Duitsland: Artsen beschrijven SARS-CoV-2 besmetting na contact met een vrouw uit Shanghai – voor zaken in Duitsland - die geen symptomen zou hebben gehad. Andere groep artsen meldt dat deze vrouw paracetamol had genomen. Nog steeds geen duidelijkheid over wel of geen besmetting voor start symptomen.

Geen wetenschappelijk bewijs….., maar wederom suggestief.

Donderdag 6 februari: Steeds meer gevallen buiten China en zeer aannemelijk dat niet elke besmetting gedetecteerd wordt.

Geen wetenschappelijk bewijs….., maar het kan bijna niet meer niet zo zijn.

Maandag 24 februari: It giet aon. Al enkele dagen is duidelijk dat SARS-CoV-2 inmiddels binnen het Schengengebied (Italië) is en we hebben geen idee hoe het daar gekomen is….

Maar het wetenschappelijke bewijs voor overdracht zonder symptomen was er nog steeds niet, en de belangrijkste vraag werd nu: wanneer is het in Nederland? Op 24 februari was Carnaval in volle gang en velen waren net terug van de wintersport.

Op 27 februari werd de eerste patiënt in Nederland gediagnosticeerd, een week later stroomden in carnavalsland de ziekenhuizen vol en nog een week later ging het land in lockdown.

Later bleek, in een artikel van Danilo Cereda in Epidemics, dat er al meer dan 500 patiënten in noord-Italië waren voordat de eerste patiënt gemeld werd. De enorm snelle verspreiding wereldwijd, ondanks ingestelde maatregelen, kon alleen maar verklaard worden door een hoge R₀ (althans >1), korte incubatietijd en verspreiding door mensen zonder symptomen. Het onomstotelijk vastgestelde wetenschappelijke bewijs daarvoor was er echter nog steeds niet. Dit alles verklaart wel de enorme snelle stijging van de gevallen in Italië en later in heel Europa.

Later bleek uit grote epidemiologische studies dat tot wel 80% van de besmettingen veroorzaakt werd voordat er symptomen waren. Het virus bleek ‘unstoppable’ en ‘did not pass unnoticed.”

Het OMT adviseerde op 12 maart een lijst aan maatregelen om verspreiding te verminderen, maar adviseerde expliciet om de scholen niet te sluiten. “Met sluiting van scholen zouden veel ouders noodgedwongen prioriteit geven aan de zorg voor kinderen. Daardoor komt er extra druk op vitale maatschappelijke processen en zorgcapaciteit. Het beleid om zieke kinderen thuis te houden beperkt de circulatie. Algehele schoolsluiting draagt minder bij aan beperking van circulatie van het virus.”

Twee epidemiologen die elkaar toen nog niet kenden, maar tegenwoordig broederlijk stukjes schrijven, verschilden – terugkijkend - van mening. De ene (FR) redeneerde dat kinderen en jongeren op school intensief met elkaar omgaan, en zo de motor van een epidemie kunnen zijn. Die andere, die van het OMT, redeneerde dat dat voor de griep zeker gold, maar dat dat voor SARS-CoV2 nog maar de vraag was.

Er waren weer andere zorgen bij de onderwijsbonden, die vreesden dat onderwijzers massaal zouden worden blootgesteld aan het virus en de daaraan verbonden risico’s. In onze herinnering was minister Slob van Onderwijs er maar wat druk mee om de onderwijsboden gerust te stellen en draagvlak te creëren voor opvolging van het OMT-advies. Dat leek uiteindelijk bereikt.

En toen was er op zaterdagochtend 14 maart een online webinar van de Federatie van Medisch Specialisten met informatie over de ziekte en diagnostiek. Geen woord over de scholen. Na die webinar was er blijkbaar een online-onderonsje tussen sprekers en organisatie waarin wél gesproken is over de scholen. Daar waren zover wij weten geen epidemiologen bij. Diezelfde middag lanceerde de Federatie een persbericht: “Sluit per direct alle scholen”. Headlines in de landelijke pers, de geest was uit de fles en de scholen bleven op maandag 16 maart dicht.

Mijn (MB) drie kinderen mochten twee dagen per week met nog vijf andere kinderen van ouders met een “essentieel beroep” naar school, en twee thuiszittende middelbare scholieren uit de straat hielpen met de eerste stapjes in online onderwijs op de andere dagen. Mijn zoon (FR) werd op de dag van een schoolonderzoek naar huis gestuurd, en heeft de school niet meer van binnen gezien. Die schoolsluiting duurde uiteindelijk acht weken. Wat waren de (negatieve) consequenties voor kinderen en scholieren? En was het nodig?

Met de kennis van toen is die vraag niet te beantwoorden. Met de kennis van nu is er iets meer te zeggen.

Vorige week verscheen deze publicatie in Nature Communications. Met een zeer uitgebreid en gedetailleerd wiskundig model is de pandemie zoals die zich in Nederland ontrolde nagebootst, inclusief alle maatregelen. Het model bevat veel relevante parameters, ook de ingestelde maatregelen, en veel informatie over contactstructuren van verschillende leeftijdsgroepen. Allemaal onbekend in maart 2020……

Cruciaal in de verspreiding van infectieziekten zijn de contacten die mensen hebben, waarbij het virus kan worden overgedragen. Die contacten zijn verre van willekeurig. Daar zitten patronen in en voor kinderen maakt het nogal uit of ze naar school gaan of niet.

Begin maart ging het virus vooral rond onder volwassenen, en het waren met name ouderen die ernstig ziek werden. De lockdown was niet alleen intelligent, maar vooral ook zeer effectief. Het aantal besmettingen daalde net zo snel als het was gestegen, en de jongeren bleven buiten spel.

Wat zou er gebeurd zijn als de scholen open waren gebleven? Dit onderzoek laat zien dat de kans op introductie en snelle verspreiding van het virus onder jongeren groot zou zijn geweest, waardoor de resterende maatregelen veel minder effectief waren geweest. Jongeren komen immers ook ouderen tegen. Daardoor zou die eerste golf weleens langer geduurd kunnen hebben, met ook meer ziekenhuisopnames en sterfte tot gevolg.

De stellige overtuiging van één van ons beiden dat het sluiten van de scholen tijdens die eerste golf onnodig was, is daardoor inmiddels iets minder stellig. En zo is er zelfs zes jaar later nog steeds, en zelfs iets meer, onzekerheid.