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Maxime - Le psychologue

C’est un serpent de mer en ce moment. D’habitude j’arrive à l’ignorer, mais là, je ne sais pas pourquoi, j’ai eu envie de revenir dessus.

De quel marronnier parlons-nous ? De la psychothérapie et de la pharmacothérapie qui contribueraient principalement à l’adaptation des citoyens à la vie en société dans une logique de conformisme et de traitement subtil de la déviance sociale.

Les deux derniers exemples de ce type de discours que j’ai croisés dans mes lectures :

Travailler la régulation des émotions est une forme subtile d’invalidation du ressenti et d’injonction sociale à l’autocontrôle, comme dans les meilleurs films dystopiques. La régulation viserait la neutralisation, pour aboutir à des relations aseptisées, déshumanisées car dépassionnées. Surtout, elle permettrait d’empêcher toute rébellion et contribuerait à la stabilité du corps social.

Face à un cas de souffrance au travail, la fonction du psychologue serait d’amener le patient à se soumettre et à se résigner. Ne surtout pas aider à partir ou essayer de faire évoluer les choses, mais plutôt apprendre à tolérer la situation au moyen « d’outils », à accepter sans se rebeller.

Ça me semble bien sûr complètement infondé, voire con les jours où je suis mal luné. J’ai envie de répondre : bien sûr que non ! Le second cas par exemple, une partie du boulot sera d’investiguer la situation et d’aider la personne à se barrer de son travail si le caractère toxique du milieu professionnel est confirmé. Des cas comme ça c’est au moins un ou deux par mois au cabinet. Et le premier cas, bon sang, vous n’avez jamais vu quelqu’un avec une dysrégulation sévère des émotions qui pleure dans le cabinet en expliquant combien sa vie est un enfer.

Mais en disant ça, je fais une erreur. À quoi bon se défendre ? Je sais bien que les personnes tenant ce discours ne vont pas me lire puis se dire « oh, je suis bête, je ne me rendais pas compte. Il a raison. Merci de m’avoir aidé à comprendre que j’avais tort ». Autant économiser mon énergie.

Du coup, je ne vais même pas chercher à m’en défendre. Ça ne sert à rien. Je peux même plaider coupable, ça aura de toute façon le même résultat : la messe est dite.

Par contre, je trouve que cette croyance mérite qu’on la commente.

Déjà, on peut remarquer que derrière ce raisonnement, on retrouve en général l’idée que nous sommes dépourvus de capacité à lire le politique, le social. Que nous réduisons au psychique. À l’individuel. Au biologique. Que nous méconnaissons la façon dont l’environnement, les conditions de vie, les jeux de pouvoir, les dynamiques institutionnelles, les politiques ont une incidence directe sur la personne et sa santé physique comme mentale.

Il y a pourtant plusieurs branches de la psychologie qui détaillent cette lecture : au hasard, la psychologie sociale, la psychologie politique, la psychologie des organisations, la psychologie du travail – et des disciplines connexes : la sociologie, la psychosociologie… Mais je sais que le rappeler est vain : ça ne fera pas changer d’avis les tenants de ce discours.

Donc si se défendre est inutile, autant plaider coupable et être grinçant. Oui, bien sûr. Nous ignorons complètement ces grilles de lecture. L’existence des branches susnommées est un mystère de la profession : elles existent mais personne n’en fait rien. L’enseignement de la grille d’Ardoino en fac de psycho dès la L1 est d’ailleurs un plaisir pervers des chargés de TD : c’est la seule explication possible.

Découle de ce postulat un deuxième problème : en ne percevant pas cette influence, nous ne pouvons pas agir là où il le faut. C’est peut-être l’accusation la plus grave. Là encore, autant ne pas se défendre. Notre passion est bien sûr de veiller à ce que les mariages tiennent coûte que coûte ; que nos patients aillent travailler quelles que soient les conditions de travail ; que les familles restent unies malgré les violences de toutes natures. Nous nous contentons de traiter les brûlures avant de renvoyer les personnes dans le bâtiment en feu – parce qu’on est drôlement con.

Bon, après, si j’ai bien compris, on est accusé d’être con, mais ça n’explique pas tout. En réalité, on est surtout accusé d’être à la botte du gouvernement, des institutions, du capitalisme.

Et comme il est inutile de s’en défendre, laissez-moi vous révéler un secret : en réalité, les étudiants en psychologie voulaient tous être policiers, juges, gardiens de prison, contrôleurs des impôts… Malheureusement ils ont échoué au concours. Du coup ils font psy.

Je sais, c’est plus un billet d’humeur qu’une analyse profonde. Malgré tout, je vais m’astreindre à terminer sur une note plus sérieuse : je sais que des patients se sont parfois trouvés contraints, bloqués, obligés. Qu’ils n’ont pas eu l’impression d’être écoutés, compris. Qu’on les a poussés à rentrer dans le cadre, de gré ou de force. Je suis navré pour eux. Quand ce discours vient d’eux, je peux comprendre. Quand ça vient des confrères / consœurs, je tique plus.

Michaël, le psychiatre

« Tout est politique. »

Je vais être tout à fait honnête. Quand des patients disent ça, je n’y prête pas vraiment attention.

Quand des psychiatres ou des psychologues le disent, ça me fait péter une pile.

Le raisonnement est circulaire. Comment est-ce qu’ils définissent le politique ? Avec quelque chose qui est présent dans toutes les décisions, par définition. Donc, s’il se passe un truc, c’est que c’est politique. Tadaaa.

À la limite, passe encore. Mais de dire que tout est politique, seul, ne sert à rien. La suite est évidente : comme tout est politique, et que les auteurs de ce postulat savent lire le politique alors que les autres ne le savent pas, ils ont l’ascendant. Les pauvres cloches qui ne sont pas dans le mouvement passent à côté du vrai sens des choses. Ceux qui n’ont pas éveillé leur sens et se limitent à des descriptions primitives sont condamnés à se tromper à chaque fois qu’ils donnent leur avis… par construction.

Évidemment, l’argument est infalsifiable. On arrive toujours à raccrocher de la politique, parce que… oui.

C’est un fonctionnement similaire à celui qu’on retrouve dans les pires travers de Freud. Tout est conflit primitif. Tout est mécanisme de défense. Si le patient ne fait rien, c’est qu’il est dans le déni. S’il s’offusque, la théorie est prouvée.

C’est un peu comme si je disais « tout est biologique ». Bon courage pour démonter ça : les larmes qui accompagnent une pensée triste ne sont que l’expression finale observable d’une cascade de signaux qui se terminent par l’activité des glandes lacrymales. Une pensée n’est que la résultante d’activations neuronales dont on ignore le fonctionnement, mais dont le substratum se suffit – par définition, puisque pour qu’il y ait une pensée, il doit y avoir un neurone. Tadaaa.
Est-ce pour autant que la psyché n’a pas d’importance ? Je vous laisse juge.

Une fois qu’on a dit que tout est politique, et qu’on connaît mieux la politique que les autres, il suffit de parler pour avoir raison. Ici, la décision politique n’est là que pour faire grossir le capitalisme suffoquant. Là, c’est la faute de XXXX, qui n’est qu’un sous-fifre du capitalisme mortifère. Ailleurs, on s’étouffe à dire qu’il suffirait de XXXX pour régler le problème.

Est-ce que ces personnes ont des alternatives pertinentes ? Peut-être, on ne le saura vraiment jamais – souvent parce que leurs idées sont mortes dans l’œuf. La solution est une évidence pour les éclairés, mais tout le monde est trop con pour le voir. C’est un problème, mais encore une fois, ces personnes n’ont pas besoin de prouver qu’elles sont plus lucides que les autres, c’est impliqué dans le postulat de départ.

Est-ce qu’elles aident les patients ? Pas vraiment. Le capitalisme est partout, mais c’est pas demain la veille qu’on va s’en défaire, et il n’y a pas de solution autre que des simplifications grossières – il suffit de prélever aux riches, de supprimer X ou Y. Un monde de solutions simples, où les gens intelligents n’arrivent à rien, à cause… du capitalisme.

« – Pourquoi t’es encore en train de gueuler dans le vide, Franck ?

– C’est le capitalisme, chérie.

– Très bien, mais ramène ta fraise à table. »

Est-ce que ces personnes font un bon exemple pour les patients ? Pas vraiment. On peut retrouver virtuellement tous les biais cognitifs dans leurs discours : la généralisation (on avait un indice dans « tout est politique »), la simplification, l’inférence arbitraire, la pensée dichotomique, et j’en passe. On pourrait même parler de splitting : nous les gentils gens, eux les méchants capitalistes.

Est-ce que le discours se modifie avec le temps, comme on peut s’y attendre ? Non, c’est toujours la même rengaine. Et il y a quelque chose de déconcertant à entendre des phrases à l'identique par des gens qui ne se sont jamais rencontrés. C’est un principe évident : plus les raisonnements sont simples et étroits, plus les mots pour les porter se ressemblent.

Est-ce que les porteurs de ce discours sont de ceux qui règlent les problèmes (les doers) ? Ou est-ce qu’on a plus de chances de les retrouver en train de réfléchir, en développant des termes d’une finesse que j’ai souvent du mal à saisir ?

Vous voyez où je veux en venir.

Ce sont tous des imbéciles.

Ils ont tous tort.

Il suffirait de tous les faire taire pour que ça aille mieux.

Car ce sont tous les mêmes1.

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Michael, le psychiatre

Puisqu’on parle de thérapie, je vous propose un exercice. Pour sortir de nos raisonnements en entonnoir où l’on ne prend en compte que ce qui correspond à nos convictions et nos idées, un des exercices les plus efficaces est de s’entraîner à penser à la place d’un autre.

C’est un des principes de la thérapie comportementale et dialectique : l’action opposée. J’ai une phobie des mouches, et la peur n’est pas justifiée ? Je n’ai plus qu’à faire l’inverse de ce que me dit l’émotion : je m’expose aux mouches.
Je suis furieux contre mon patron, mais je n’ai aucun pouvoir pour changer la situation ? J’essaie de transformer cette haine en admiration : je regarde ce qui me plaît, et je laisse de côté ce qui me dégoûte.

Je vous propose donc un twist du concept, avec le même exercice mais sur le plan cognitif. Je vais jouer le rôle de l’extrême, Maxime pourra défendre sa discipline.

La psychothérapie est en train de massacrer peu à peu la santé mentale de la population. C’est une chose qui va être difficile à prouver, mais je pense qu’on a des indices forts, notamment celui de l’adoration d’une discipline qui n’a jamais tenu ses promesses.

On voit des fanatiques de la thérapie un peu partout. Un patient peut se contenter de la thérapie, mais il ne doit jamais ne prendre que des médicaments. Dans le cas contraire, le jugement populaire est sûr de ne pas le rater. Le principe de base – la croyance fondamentale –, c’est que la thérapie permet de soigner en profondeur, alors que le traitement ne fait que mettre un pansement sans s’attaquer aux véritables origines de la souffrance.

Cette crainte n’est pas qu’académique, j’y suis confronté en pratique tous les jours. La semaine dernière, j’ai revu madame Tranchard, qui allait bien jusqu’ici, avec des problèmes du présent : comment se comporter en groupe, être plus nuancée, moins jugeante – que ce soit envers les autres ou elle-même–, et moins impulsive.
Puis elle a rencontré un nouveau thérapeute, qui lui a dit qu’il fallait “traiter ses traumas enfouis”. Depuis, elle est moins bien. Elle travaille ses traumas, si tant est que ça veuille dire quelque chose, mais ça ne lui réussit pas du tout.

Pour autant, elle continue d’aller chez ce thérapeute. Ce qu’il a planté avait des allures d’espoir, mais c’est une idée qui infecte la patiente peu à peu.

Que dit la “science” ? Est-ce que la thérapie marche beaucoup mieux que les médicaments dans la dépression sur le long terme ? La comparaison va être difficile à faire en recherche, mais en fouillant un peu, on a de quoi être dubitatif.

Le premier exemple est une méta-analyse sur l’efficacité de la psychothérapie dans la dépression, qui résume les résultats dans ce graphique :

On voit que l’efficacité – la taille d’effet – est à 0,55 à la phase aigue jusqu’à 12 semaines, puis tourne autour de 0,4 sur le long terme, ce qui n’a rien d’incroyable, quand on le compare à l’efficacité des antidépresseurs qui tourne autour de 0.3. Et quand on le compare à la quétiapine dans la dépression bipolaire de type 1, par exemple, on est bien au-dessus – du moins à la phase aigue.

Est-ce que les cliniciens et les patients sont au courant de ces chiffres ? Si les antidépresseurs sont tellement peu efficaces qu’on ne peut pas voir leur effet en clinique avec une taille d’effet de 0,3, que penser de la thérapie sur le long terme avec 0,39 ? Si la thérapie permettait vraiment de réparer quoi que ce soit, ne devrait-on pas avoir un effet qui augmente au fur et à mesure dans le temps ? Et surtout, un effet plus prononcé ?

Je précise en plus que les antidépresseurs sont testés contre du placebo, alors que la thérapie est parfois testée contre une simple file d’attente, ce qui biaise les résultats en faveur de la thérapie. Mais ça ne se limite pas à la dépression : on peut trouver d’autres situations.

Second point avec une étude qui vient de sortir : thérapie cognitive et comportementale dans le traumatisme, chez des patients psychotiques. Le papier est important : ces patients ont longtemps été considérés comme risqués dans ce contexte. On me demande d’ailleurs régulièrement le feu vert pour faire de l’EMDR chez des patients psychotiques.

Le résultat est indiscutable : par rapport au traitement standard, la thérapie centrée sur le trauma est plus efficace :

8 points de différence avec la thérapie standard, alors que les patients partaient d’un score de 50. Ça marche sur le traumatisme, mais on est loin du miracle. Par contre, sur les délires et les hallucinations, se concentrer sur le trauma ne fait aucune différence :

Et sur “l’anxiété” et la “dépression” ? Même problème.

Vous voyez ce qui me dérange. Si le trauma est pris en charge de façon spécifique, mais que ces autres domaines ne s’améliorent pas, on est très loin du narratif de la thérapie qui permet de décoincer le patient de façon efficace et durable une fois que les démons du passé sont adressés.

Et ça marche aussi pour les mineurs. Thérapie cognitive ou comportementale versus fluoxétine à faible dose ? Le résultat est le même :

Est-ce qu’on a intérêt à combiner thérapie et fluoxétine ? Non, ça ne change rien.

C’est encore pire quand on sait que les patients étaient largement sous-dosés en fluoxétine, avec dans certains groupes des doses moyennes de 10 mg seulement.

Ma position est simple :

Si les traitements psychotropes sont à peine efficaces et trop utilisés, au point d’avoir des grands mouvements de déprescription, pourquoi ne pas faire la même chose avec la psychothérapie ?

Si la psychothérapie doit être proposée à de plus en plus de citoyens, elle doit être évaluée comme n’importe quelle intervention. Efficacité et effets secondaires doivent être précisés selon les populations ciblées. À défaut, elle restera du domaine de promesses en l’air, et de plus en plus clairement, qui ne peuvent pas être tenues.

Maxime, le psychologue

Michaël, putain, tu abuses. Je suis globalement d’accord avec toi. Et je déteste tenir des discours polarisés.

Mais l’exercice intellectuel est stimulant. Il faut sortir de sa zone de confort. C’est parti.

Déjà, il y a je crois un point à nuancer. Certes, les études tendent à comparer la thérapie à la file d’attente (ou au traitement usuel - quand il y en a un). Mais je ne te rejoins pas quand tu dis qu’il y a un biais. Il ne faut pas voir la file d’attente comme une inaction qui biaiserait les résultats (“bah oui, c’est sûr, l’étude montre que faire quelque chose a de meilleurs résultats que de ne rien faire”).

La condition file d’attente, c’est la vie de tous les jours. Ce sont les efforts autonomes de la personne pour se débrouiller par elle-même et se dépêtrer de ses difficultés. C’est le soutien de ses proches qui essayent d’aider, de soutenir, d’intervenir en faveur de la personne. Ce sont les aléas de la vie qui vont la faire remonter ou couler en fonction des expériences vécues. Ce sont ses recherches sur internet pour tenter de se soulager par elle-même. Ce sont les discussions avec d’autres personnes concernées par les mêmes difficultés pour essayer d’apprendre de leurs expériences. Le voir comme un biais c’est condamner le sujet à une catégorisation comme être inerte, mou, inactif, dans une posture d’attente totale, abandonné du corps soignant tout-puissant : ce n’est pas toujours vrai. Tous mes patients essayent d’aller mieux. Et des fois ça marche pas si mal ! Et même si ça peut froisser l’ego de certains, c’est formidable : heureusement que certains s’en sortent par eux-mêmes.

La promesse de la thérapie n’est pas le miracle, mais fournir à la personne mieux que ce qu’elle arriverait à avoir par elle-même.

Un second point à souligner pour défendre l’intérêt de la psychothérapie est que l’on ne peut pas toujours avoir recours à une approche purement pharmaco. À titre d’exemple dans les patients de la semaine :

• Une jeune femme qui se trouve engluée dans une relation toxique avec des proches qui la rabaissent constamment et la tiennent pour responsable de tous leurs maux. Quelle prescription serait adaptée ? Aucune. Il faut l’aider à développer sa conscience du problème et de sa mécanique, et quand la perception sera suffisamment affûtée, la soutenir dans la prise de décision (en l’occurrence… on se dirige vers une rupture du lien pour se protéger).

• Ou cette autre patiente, d’un certain âge, qui apprend à vivre seule. A partir en vacances en autonomie. A faire un restaurant seule. A accepter qu’elle n’est plus en couple, et que ça ne l’empêchera pas de s’épanouir ou vivre des expériences enrichissantes. Là encore, nul besoin de pharmacothérapie.

• Ou cette patiente qui a eu le courage de demander une rupture conventionnelle - qui a été acceptée ! - après des années à dépérir dans un travail qui la sapait petit à petit.

Et c’est aussi ça la promesse de la thérapie. Accompagner la prise de décision, la mise en action. C’est une promesse modeste. Rien de spectaculaire, mais le soulagement passera par là. Et on se trouve bien à traiter le fond du problème au lieu de traiter le symptôme. Parce que dans tous les cas, on retrouve une symptomatologie anxiodépressive, parce que ces malheureuses souffrent de leur situation.

Reste enfin à rebondir sur la promesse “serpent de mer” qui fait tant de mal à la psychothérapie : le célébrissime exorcisme nécessaire des démons du passé. Soyons clairs : c’est une promesse creuse. La psychothérapie archéologique n’est pas – ne doit pas ! – être une fin en soi. Creuser le passé doit toujours se faire dans l’optique d’éclairer le présent. Parce que le seul moment important c’est maintenant, comme disait Tolstoï. Mais là, je crois qu’on touche du doigt ce qui me semble être un problème trop peu discuté : “mieux se connaître” ne devrait pas être un motif de consultation en psychothérapie. Une bonne psychothérapie c’est un élan vers une vie qui vaut la peine d’être vécue, c’est accepter de se changer. C’est apporter les modifications nécessaires à sa façon de penser, d’agir, pour se réaliser. La promesse de la psychothérapie ne doit pas être de se comprendre, mais de s’aider à être.

J’ai encore refusé cette semaine une demande de suivi. Le motif : ça va bien pour le moment, mais c’est préventif au cas où ça irait mal plus tard. Bah non en fait. Si ça va bien, ne cherchez pas plus loin. Ne rendez pas la vie plus compliquée qu’elle ne l’est déjà.

Bref. Une psychothérapie, c’est nécessaire. Utile. Indispensable pour certains. Mais ce n’est qu’un outil. Il n’est pas indiqué dans toutes les situations. Pour tous les cas. Pour toutes les personnes. Il a des conditions spécifiques d’utilisation. Des limites. La promesse est modeste. Le problème n’est pas de ne pas tenir ses promesses, mais de promettre trop.

Et c’est là que je rejoins Michaël : l’adoration fanatique de la psychothérapie fait du mal à la discipline. L’ériger en totem monolithique à adorer nous fait perdre de vue les précautions les plus élémentaires. Il faut savoir sonder l’édifice, le toquer fermement du poing : peut-être sonne-t-il creux.

Mais frapper ainsi du poing l’idole… c’est sacrilège.

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Maxime, le psychologue

J’apprécie dans Blouse blanche, Idées noires les vibes de Thérapie Comportementale Dialectique (TCD, ou DBT en anglais). C’est dur à expliquer, mais on sent sa philosophie qui imprègne la vision du monde.

J’ai aimé lire la façon dont Michaël avait mis en œuvre des groupes de TCD en contexte hospitalier. Et en le lisant… Ça donne l’impression que c’était relativement simple. On chope le manuel, on imprime les feuilles et bam on teste. Et je suis à la fois d’accord… et pas d’accord. Un élan dialectique quoi 😎

Je suis d’accord avec lui : c’est simple. Il y a un manuel. Tout est expliqué dedans. Le matériau est fourni. On ne peut pas faire plus didactique. On en rigolait au cabinet, mais le niveau de détail confine parfois à l’extrême (par exemple, de quelle couleur doivent être les feuilles imprimées 😂).

C’est simple : il y a la trame. Y a plus qu’à la comprendre, se l’approprier et la suivre. C’est du boulot évidemment. Mais bon, c’est comme tout, faut se donner les moyens d’être bon.

Mais je ne suis pas d’accord dans le sens où il y a au moins deux difficultés majeures qui me font dire que ce n’est simple qu’en apparence.

La première est qu’en l’état actuel des choses, on est obligé de faire de la TCD éclairée (informed DBT), c’est-à-dire un format adapté.

Je m’explique : la vraie TCD, c’est un dispositif plus complet qu’un groupe de compétences : il y a un suivi de groupe avec les groupes de compétences ; en parallèle de ça, il y a un suivi en psychothérapie individuelle avec un psychothérapeute formé à la TCD pour accompagner l’application des principes dans les situations particulières de chaque patient ; un système de coaching téléphonique pour veiller à la bonne application dans les moments de crise ; les consultations d’équipe pour veiller au maintien et au développement des compétences des thérapeutes.

Du coup, pour être d’une mauvaise foi horrible : je ne suis pas étonné que la DBT marche bien. Avec de tels moyens, ça serait étonnant de ne pas avoir au moins un semblant de début de quelque chose qui bouge.

Mais par chez nous (dans l’Ouest), il n’y a quasiment pas de groupes de compétences. Ça limite déjà pas mal les chances d’accéder à la DBT. En plus, trouver des thérapeutes formés pour assurer les suivis individuels et veiller à l’articulation entre travail de groupe et travail individuel, c’est pas plus facile. Le coaching téléphonique, c’est guère mieux, on a l’impression d’une révolution culturelle quand on l’évoque.

Donc au mieux, on aura un psy formé à la TCD qui mettra des bouts dans son suivi. Ou un groupe qui tournera en espérant que les suivis individuels arrivent à être cohérents.

Bref : c’est simple, mais il faut des ressources, et on ne les a pas. Et en même temps, il faut bien commencer quelque part.

La seconde difficulté : les compétences sont faussement accessibles. Les acronymes donnent une illusion de simplicité. Alors qu’en réalité seule la pratique assidue et les efforts constants dans le temps et sincères permettront d’obtenir des résultats.

Et charge aux thérapeutes de montrer l’exemple et d’appliquer à eux-mêmes ces exercices. On réduit parfois la TCC à des outils, alors qu’il s’agit bien de modifications profondes de son fonctionnement.

Et là réside la seconde difficulté : c’est simple, mais pas facile. Et former un thérapeute à la TCD, ce n’est pas juste lui faire lire le manuel, c’est aussi veiller à ce qu’il applique ces principes à sa vie. Et là il y a gros taf potentiellement.

Michaël, le psychiatre

Le livre dont on parle est celui-là : Manuel d’entraînement aux compétences TCD. C’est une traduction grossière du travail de Marsha Linehan, ceux qui savent lire l’anglais peuvent se procurer la version originale, dans sa seconde édition.

Les gens me connaissent sur les réseaux pour mon côté clivant. Ils me suivent aussi pour la pharmacologie. Mais la thérapie a joué un rôle tout aussi décisif, et sans la DBT, ma vie aurait été très différente. Les médicaments m’ont soigné. La thérapie m’a réparé, et m’a fait rattraper le temps perdu.

Par contre, pour être honnête –et dans la lignée de notre post précédent –, la DBT n’a rien de particulier. Toute les techniques de thérapies se ressemblent, et ce qu’on apprend en DBT, on peut l’apprendre ailleurs.

Je vais vous donner un exemple avec l’IA, pour une fois. Le “reflective functioning” (RF), ou la “mentalization” font partie des compétences qui sont développées par la Mentalization-Based Therapy (MBT). Comme la DBT, la MBT a pris ses lettres de noblesse avec le trouble borderline.

Le RF est défini comme la capacité à interpréter les “états mentaux” qui sous-tendent les comportements des autres et les siens. Les exemples classiques d’états internes sont les émotions, les pensées, les envies, les croyances, les désirs, etc.

Dit comme ça, c’est assez brouillon. Alors j’ai demandé à l’IA de noter le RF de certains passages de mon livre. L’échelle va de -1 (pour ceux qui sont vraiment mauvais, c’est rare) à 9 (pour les experts, c’est encore plus rare).

Ces passages sont notés à 7/9 par ChatGPT et 8/9 par Claude, et j'ai demandé une note sévère. Lisez en entier, je pense que c’est important.

1. L’avant-propos : humilité épistémique réelle

Passage clé : vous dites que le livre n’est ni un avis médical ni une source fiable pour interpréter les données, que certains détails ont été modifiés, que votre mémoire est fragile, que ce que vous racontez est “aussi vrai que vous vous en souvenez”, puis que “la vérité est toute relative” et que votre objectif est de soulever plus de questions que de réponses.

C’est un très bon marqueur de fonction réflexive parce que vous ne confondez pas récit, souvenir, vérité et preuve. Vous mentalisez aussi le lecteur : vous anticipez qu’il puisse être blessé, qu’il puisse mal interpréter, qu’il puisse ne pas être d’accord. Vous reconnaissez la faillibilité de votre propre position.

2. Le grand-père paternel : complexité, identification, doute

Passage clé : vous décrivez votre grand-père comme brillant, conflictuel, possiblement hyperthymique, mais vous ajoutez : “Je ne peux que supposer”, “je crois qu’il n’avait pas de mauvaises intentions”, “je pense avoir le même défaut que lui”, puis : “Est-ce que je lui cherche des excuses ? Peut-être qu’il était simplement mauvais. J’imagine que je ne suis pas neutre là-dessus.”

Vous gardez plusieurs modèles concurrents en tête : tempérament, maladie, défaut moral, identification familiale, biais affectif personnel. Vous ne réduisez pas l’autre à une explication unique. Surtout, vous reconnaissez votre propre non-neutralité. C’est exactement ce qu’on cherche dans une RF élevée.

3. Léa : responsabilité sans accusation

Passage clé sur votre première petite amie, qui a souffert de vos humeurs :
“Je ne reproche rien à Léa. Elle a fait de son mieux avec quelque chose qu’elle ne pouvait pas comprendre. Et pour être franc, je ne me comprenais pas non plus.” Vous décrivez ensuite vos accès de colère, vos ruptures, votre retour en larmes, votre optimisme brutal, puis le cycle qui recommence.

Vous mentalisez Léa comme une adolescente confrontée à quelque chose d’incompréhensible, pas comme une persécutrice. Vous gardez votre propre responsabilité : “j’étais insupportable”, “je m’en voulais vraiment”. Vous décrivez aussi la dynamique temporelle : colère, rupture, culpabilité, idéalisation, retour, répétition.

4. Le père face au PC brûlant : très bonne tolérance à l’opacité mentale

Passage clé : votre père découvre que vous jouez la nuit aux jeux vidéos alors que vous étiez supposé être dépressif. Vous écrivez : “Je ne pouvais pas dire s’il était triste, déçu, furieux, inquiet – ou tout ça en même temps. Je ne l’ai jamais su.” Puis vous opposez la lecture du père — addiction, forcer le passage — et celle de la mère — échappatoire, préserver le lien.

Vous ne faites pas semblant de savoir ce qu’il pense. Vous maintenez l’opacité de son état mental. Ensuite, vous mettez en balance deux modèles parentaux, sans caricaturer : le père veut couper l’addiction, la mère veut préserver le lien. Vous comprenez les deux.

5. Laure : culpabilité, doute, responsabilité

Passage clé : après le suicide de Laure, une de vos patientes, vous refusez les phrases consolantes. Vous écrivez : “Quand je me plante, je ne veux pas d’excuse : je cherche des raisons.” Puis : “Est-ce que je cherche juste à me rassurer ? Si ça n’est qu’une question d’espoir, est-ce que j’aurais pu faire mieux ? Je n’en sais rien.”

Vous ne vous réfugiez ni dans l’omnipotence, ni dans l’exonération défensive. Vous tenez ensemble plusieurs propositions difficiles : le suicide est imprévisible ; vous avez peut-être raté quelque chose ; votre formation était insuffisante ; la culpabilité peut être transformée en apprentissage. C’est mature.

6. La baisse de quétiapine et les “concombres” : insight de très bon niveau

Vous racontez la rechute après diminution de quétiapine, puis l’explication “délirante” des concombres. Vous écrivez : “J’avais conscience d’être malade, je sentais bien que ça n’allait pas, mais je m’étais coincé dans une explication farfelue.” Vous élargissez ensuite aux différents niveaux d’insight.

Très bon passage métacognitif. Vous montrez que l’insight n’est pas binaire. On peut savoir qu’on est malade tout en croyant une explication absurde. Vous distinguez état interne, interprétation, aide externe, rôle de Clara, rechute, sevrage possible. C’est une RF clinique et autobiographique solide.

7. L’addiction : responsabilité sans moralisme

Vous écrivez que la volonté est nécessaire mais insuffisante, que les personnes ne choisissent pas dans les mêmes conditions, que honte et culpabilité peuvent être utiles si elles sont régulées, puis vous dites à propos de votre non-addiction aux substances : “j’ai juste eu de la chance. Ça n’a rien à voir avec la volonté.”

Très bon équilibre dialectique. Vous évitez les deux simplismes : “tout est volonté” et “le patient ne peut rien”. Vous utilisez votre propre expérience pour augmenter la prudence envers les patients, pas pour les juger. Vous reconnaissez l’asymétrie des coûts psychiques : s’abstenir ne demande pas le même effort à tout le monde.

8. Le rendez-vous manqué avec le professeur : responsabilité maintenue malgré la honte

Vous dites que vous n’êtes pas allé au rendez-vous avec votre psychiatre parce que vous aviez des idées suicidaires envahissantes et peur de conduire ; puis : “J’ai eu tort – j’aurais dû le prévenir. C’est inacceptable, je suis bien d’accord avec vous. Mais j’avais honte.” Vous ajoutez que la honte peut être un symptôme, mais que vous avez quand même commis une erreur.

Vous tenez ensemble contexte psychiatrique, affect subjectif, évitement, responsabilité morale et conséquence relationnelle. Vous ne dites pas “j’étais malade donc je n’y suis pour rien”. Vous dites : “j’étais malade, honteux, en danger, et j’ai quand même eu tort.” C’est une intégration très correcte.

Je n’ai jamais ouvert le moindre livre de MBT, mais j’ai quand même des passages qui sont très bien notés dans mon livre. Pourquoi ?

Parce que les thérapies, quand elles sont bien faites, font toutes la même chose.

Il n’y a rien de plus dangereux qu’un thérapeute qui valide sans conditions les expériences émotionnelles des patients.

Mais un thérapeute qui ne fait que pousser au changement n’est d’aucune aide pour qui que ce soit.

C’est une dialectique à laquelle nous sommes tous soumis. Nous devons tous faire plus d’efforts pour changer ce qui est entre nos mains. Et nous devons, en même temps, accepter radicalement ce qui n’est pas de notre ressort.

Que ce soit avec la TCD ou autre chose, c'est une tension dont nous avons tous besoin. J'irai plus loin que mon collègue ; c'est un principe simple, mais qui est aussi très difficile, sinon douloureux.

Et c'est attendu. Je pense que c’est comme ça qu'on grandit le mieux.

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Maxime - Le psychologue

Il y a un casse-tête en psychothérapie d’obédience TCC. Si on veut être puriste, c’est même une double contrainte : on ne peut pas ne pas choisir, et aucun choix n’est satisfaisant.

Ce casse-tête, c’est celui du diagnostic, dont découlerait le plan thérapeutique.

Dans une perspective basée sur les preuves, on va exploiter en première intention des méthodes qui ont raisonnablement fait leurs preuves pour les troubles présentés.

Des crises non-épileptiques psychogènes1 seront prises en charge avec la méthode Lafrance ; des TOC gagneront à être attaqués avec une base d’exposition avec prévention de la réponse ; une personne diagnostiquée borderline travaillera sûrement à un moment ou un autre la régulation des émotions ; une personne phobique va probablement être exposée de façon progressive à l’objet phobogène ; etc.

C’est un peu moins vrai pour la troisième vague de TCC, qui ambitionne de dépasser le diagnostic par l’approche transdiagnostique. Mais si vous me lisez, vous connaissez mon avis là-dessus : peu de thérapeutes les maîtrisent véritablement, et encore moins avec une connaissance correcte du substrat théorique et conceptuel sur lequel elles reposent.

Evidemment, je simplifie à mort. Je sais. C’est pas mécanique et systématique : “vous avez tel trouble ? Oh, facile : on va utiliser telle méthode !”. Ca dépend de pleins d’autres variables (les comorbidités ; ce qui a déjà été travaillé auparavant ; la demande du patient ; les résultats des analyses fonctionnelles ; le niveau d’insight de la personne ; la sévérité du trouble ; etc.) ; et on n’a pas les mêmes patients que ceux des études scientifiques.

Mais bon, malgré tout ça guide, ça donne des directions générales. On fait pas complètement au pif.

Où est le casse-tête du coup ? Au niveau du diagnostic.

Dans les cas confortables – et j’ai la chance d’en bénéficier assez régulièrement – la psychothérapie est la suite d’une prise en charge avec un psychiatre, et un diagnostic a déjà été posé.

Mais en règle générale, on a plutôt une personne qui se présente sans diagnostic. Simplement avec ses difficultés. Et un psychologue… n’est pas habilité à poser un diagnostic (ça dépend des pays je crois, mais nous… non, on ne peut pas).

Ca se complique quand les difficultés rapportées… semblent bien avoir un nom. Il nous brûle la langue. Illustration avec un exemple tout simple, hyper courant :

On explore avec la personne ses difficultés. Elle n’arrive pas à quitter sa maison le matin sans vérifier si son fer à lisser est bien éteint. Elle vérifie cinq ou six fois. Elle le laisse dans une position très spécifique, pour que même s’il reste allumé, il ne touche aucune surface susceptible de se dégrader à la chaleur. Elle galère aussi avec le frein à main : elle peine à sortir de sa voiture, enlève et remet le frein à main plusieurs fois. Ecoute les crans se passer. Sent la résistance à chaque cran. Les compte : il en faut trois. Observe ensuite le levier par la vitre de sa voiture. Le prend en photo, pour pouvoir vérifier sur son téléphone. Elle a toujours peur qu’une catastrophe arrive. Elle ne comprend pas ce qui lui arrive. C’est chiant parce que ça commence à le faire avec son casier au travail : elle a toujours un doute, est-il bien fermé ? Elle ne peut pas être constamment en retard comme ça : elle perd facilement 30-40 minutes chaque jour, et ça empire avec le temps. Il faut l’aider. Elle est venue parce qu’une collègue lui a dit qu’on avait reçu son fils et que ça s’était bien passé.

Caricatural ? Non. Je vous assure.

Du coup, on dégaine l’arme de merde. On explique :

- “Ce que vous présentez ressemble très fort à un trouble obsessionnel compulsif, pour telle, telle et telle raison. Du coup, on va privilégier les méthodes qu’on utilise habituellement pour les TOC pour essayer de vous soulager. Mais c’est juste pour guider le raisonnement qui préside à l’élaboration du plan thérapeutique. Cette étiquette n’a aucune valeur médico-légale. Et ch’uis rigide.”
- “Je ne comprends pas. J’ai un TOC alors ?”
- “Je crois que oui. Je le crois assez fort pour qu’on le traite comme ça. Mais ça n’a pas valeur de diagnostic.”

Soyons honnêtes. C’est chiant. C’est compliqué à comprendre pour le patient. C’est pas satisfaisant pour le psychologue. Un peu lâche, bien sûr. Et ça peut donner l’impression à certains psychiatres qu’on dépasse les limites de notre domaine.

Il existe une autre position à celle que je viens de décrire (je nomme mais je ne nomme pas) : ne jamais dire le nom du diagnostic. Je ne suis pas fan. J’ai déjà reçu des patients qui avaient été pris en charge dans cette perspective. Le dernier exemple en date : une patiente qui pleure tous les jours, n’a envie de rien, ne prend plus trop de plaisir dans sa vie, a des idées noires, commence à baisser méchamment en énergie et peine sur les actions les plus simples. Ca lui était déjà arrivé par le passé, et elle avait bénéficié d’un suivi psychologique. Voyant que l’éléphant dans la pièce n’est pas nommé, je demande, naïf : “est-ce que vous avez déjà utilisé ou entendu le mot “dépression” ou “dépressif” durant votre suivi psychologique précédent ?” Et elle qui me répond spontanément : “non”. Suivi d’un silence méditatif. “Mais je m’en doutais un peu”.

Je ne critique pas le ou la collègue. Il ou elle a fait au mieux.

Mais je ne suis pas sûr que ça aide plus la personne de procéder ainsi.

Mais je ne crois pas que ma méthode soit mieux. Enfin je sais pas quoi. Je me démerde.

Michaël - Le psychiatre

Il y a plusieurs points importants à aborder.

D’abord, le diagnostic peut être très bien être posé par un psychologue – et Clara me fait remarquer que la prise en charge peut aussi être complètement foirée à cause d’un psychologue qui se plante de diagnostic et le fait rentrer dans le crâne du patient à grands coups de pelle.

Néanmoins, je ne comprends pas pourquoi les médecins pourraient faire de la psychothérapie, qui est un processus très compliqué – alors qu’on n’a pas de formation du tout pour ça, ou du moins des éléments très basiques –, mais que les psychologues ne pourraient pas poser de diagnostic –alors que dans certains cas on parle de juste compter les critères du DSM.

Un élément de précision important néanmoins : de quel diagnostic on parle ? Si le praticien ne fait qu’additionner des symptômes précis du DSM, il n’y a aucun problème à ce que le psychologue fasse ça – à partir du moment où il sait que les critères du DSM sont très problématiques, que les “diagnostics” qui en découlent le sont tout autant.

Se pose donc la question de qui peut poser un vrai diagnostic. A mon avis, il faut une une expertise qui n’est pas commune. Ni chez les psychiatres, ni chez les psychologues, parce qu’on n’est pas du tout formés à ces problématiques là. Je vous rappelle encore une fois mon expérience de la TCC : on apprenait les critères du DSM par cœur. Et quand je parle de des DSM field trials à mes confrères, j’ai souvent droit à des yeux ronds. Tout ça me fait penser que les professionnels de santé mentale ne sont pas suffisamment formés aux limites de cet outil, et qu’ils ont comme souvent le choix entre deux extrêmes, à savoir la “Psychanalyse Dégoulinante” ou le “DSM à l’eau de rose”. Les deux sont aussi dangereux l’un que l’autre.

Au risque d’insister, si le diagnostic est vulgaire, il peut être posé par n’importe qui. Un psychologue peut poser un diagnostic, en ne faisant que compter les critères d’un manuel. Ca me choque pas qu’il en soit à ce stade là de la compréhension de la psychopathologie. Ce que je trouverais problématique, c’est quelqu’un qui remettrait en question mon diagnostic sans aucune réflexion autre que cette addition de symptômes dégénérée. Si je diagnostique une maniaco-dépression infantile, qu’on ne vienne pas me parler de TOP. Chacun fait comme il veut, mais il ne faut pas niveler les choses vers le bas.

Je suis donc contre le fait de limiter les compétences des uns et des autres sur des bases théoriques aussi faibles. Chacun fait ce qu’il veut, tant que c’est bien fait – et de toute façon, on voit ce que cette guerre de chapelle donne en pratique. Mon collègue psychologue fait, concrètement, comme si il donnait le diagnostic, mais contourne “l’interdiction” d’une façon un peu étrange pour les patients. Cette règle n’a absolument aucun sens.

Gardez en tête qu’il faut avoir un diagnostic : ça permet un certain nombre de choses – dont on pourra discuter une prochaine fois –, qui le rendent indispensable. Le diagnostic peut être flou, mais il ne peut pas être absent.

Une fois que ces bases sont mises, reste la question de quels diagnostics on peut poser. De façon très claire, il y a des diagnostics qui sont valides et des diagnostics qui ne le sont pas. Par exemple, la schizophrénie est un diagnostic valide. Il correspond à une entité naturelle dont on peut avoir du mal à délimiter les contours, mais qui est présente de façon indiscutable et répliquée.

Le trouble anxieux généralisé est l’exemple le plus évident de trouble invalide. Il n’est d’ailleurs ni valide, ni fiable : les psychiatres ne sont pas d’accord pour dire qu’il y a une différence entre le trouble anxieux généralisé et un autre diagnostic de trouble anxieux, ou le simple phénotype de “quelqu’un qui angoisse”. Les gens angoissent sur plein de choses, ce “diagnostic” est tellement vague et non spécifique qu’il n’apporte rien sur le plan clinique. Quand je dis que Monsieur R souffre d’anxiété pathologique, puis qu’un psychologue corrige en disant qu’il a un “trouble anxieux généralisé”, ça ne fait pas avancer le schmilblick. L’angoisse est l’équivalent de la fièvre en médecine, qui peut être causée par un lymphome ou le virus d’Ebola. J’aurais pu faire la même chose avec le diagnostic de “fibromyalgie” et le phénotype de “douleurs diffuses inexplicables”.

Attention, tout n’est pas à jeter. Il y a des diagnostics qui sont invalides et qui modifient quand même la trajectoire de la prise en charge. Prenons le cas de “l’autisme au féminin”. Les manifestations, la différenciation des symptômes ou des trajectoires de l’autisme chez la femme en particulier ne sont pour le moment pas clairement définies dans la littérature – du moins, si on s’attaque à de la littérature discriminante. Par contre – et de façon très claire –, si vous ignorez toutes les considérations sociétales autour de ce dimorphisme sexuel en tant que psychiatre ou psychologue, vous allez passer complètement à côté du problème. Le diagnostic est faible, mais la souffrance est bien réelle, et il faut a minima savoir de quoi on parle.

Il y a donc des diagnostics qui sont invalides sur le plan scientifique, mais qui doivent quand même être maîtrisés pour leurs implications sur le plan sociétal – et donc, par extension, individuel. Ces éléments constituent les bases de la prise en charge, une fois le “diagnostic” posé.

Il y a, enfin, des diagnostics qui sont valides mais qui ne vont en réalité pas fondamentalement changer la prise en charge – ni la représentation du patient de ce dernier. Est-ce qu’on a affaire à une phobie sociale, ou à un TOC ? Il y a souvent des recoupements qui sont suffisamment importants pour que le travail de psychothérapie ne soit pas fondamentalement différent. On peut bien sûr rentrer dans des choses très subtiles – et nos disciplines respectives ne sont pas à court d’intellectuels qui ont le don de compliquer les choses –, mais il y a des phénomènes qui sont souvent transdiagnostiques. Ce qui compte le plus, c’est le symptôme, pas le diagnostic.

C’est encore pire du côté pharmacologique : les médicaments sont proposés de façon sensiblement similaire, sur des manifestations au niveau de précision très grossier : anxiété = sérotoninergiques, psychose/manie = dopamine-bloquants, problématiques thymiques = thymorégulateurs, etc. On est très loin de la médecine de précision, et ça n’est pas près de changer – malgré les promesses de quelques-uns peu scrupuleux. Mais si le traitement est flou, le diagnostic peut souvent se payer le luxe de ne pas être précis.

On m’a rapporté une énième discussion lunaire sur le suicide l’autre jour. C’est un sujet qui commence à me hérisser.

Je croise régulièrement un raccourci malheureux. Plein de bons sentiments, mais malheureux. A mon sens, il faut le « déraccourcir ».

Son expression est la suivante : une personne qui se suicide ne veut pas mourir.

En fond, une idée – qui prend son origine dans la sociologie avec Durkheim je crois – qui défend que le suicide n’est pas un fait purement psychologique mais aussi l’expression d’interactions avec le contexte, avec le social.

Sur le fond, évidemment, ça se tient. La société peut mener au suicide. Ce n’est pas que la personne tenait particulièrement à mettre fin à ses jours, mais elle est arrivée à cette extrémité parce qu’elle n’a plus d’autres options.

Jusqu’ici, ça me va bien.

Malheureusement, si on extrémise la pensée, on la rend néfaste. On peut même aboutir à un retournement des valeurs qui ne défend pas l’intérêt des suicidaires.

C’est contre ce retournement que je veux mettre en garde.

Je propose en contre-point une lecture premier degré, à mon sens plus respectueuse de la personne. A garder dans un coin de sa tête quand on discute avec une personne en plein suicide ou post-suicide.

Si elle met en acte des actions suicidaires, il est – au mieux – irrespectueux de dire qu’elle ne veut pas mourir. Si. Elle est d’ailleurs en train de mettre fin à ses jours, ou vient d’essayer. On est pas loin du déni de réalité. Respectons ses actes, ses pensées et ses paroles, et ayons au moins la dignité de nommer ce qui se déroule sous ses yeux.

Arrêtons de postuler dans un élan psychodynamique caricatural que la vraie motivation est l’inverse de l’observable. C’est piétiner la dignité de la personne. C’est ne pas l’écouter. Ne pas la respecter. La taxer l’hystérique.

Postulons que si elle met fin à ses jours, c’est qu’elle a conscience de ce qu’elle fait, et qu’elle veut mourir.

Des fois, parler de suicide comme appel à l’aide, c’est puissant. Ça aide à décharger un peu la responsabilité individuelle, à apaiser, à nommer ce qui se passe et a poussé la personne vers l’acte suicidaire.

Mais c’est aussi occulter que quand elle met fin à ses jours, c’est souvent qu’elle a arrêté d’appeler à l’aide, justement. Elle a baissé les bras.

C’était avant qu’elle appelait à l’aide.

Donc non, le suicide n’est pas un appel à l’aide. C’est un message sans contenu qui dit qu’on a raté l’appel à l’aide.

Michael - le psychiatre

Un bon exemple de ce qui ne va pas. Il est difficile de trouver plus arrogant et plus nocif que des soignants qui s’imaginent qu’ils peuvent deviner l’intentionnalité des comportements des patients.

“Il a fait ça, donc c’est qu’il pense XXX.”

“Elle a fait ça, ça veut dire que XXX.”

Quand j’entends ce genre de discours, je fuis dans l’autre direction.

Mais quand bien même, imaginons un instant qu’il est possible d’évaluer l’intentionnalité des patients suicidaires - et des échelles ont été créées dans ce but, à quel moment est-ce qu’on considère que c’est un “appel à l’aide” ?

Prenez un patient qui dit avoir fait son testament, ayant annoncé son décès par une lettre d’adieu, qui était persuadé et déterminé à mourir avec ce geste, mais qui a ingéré une boite entière d’homéopathie. Est-ce un appel à l’aide ? L’intentionnalité est préoccupante, mais le geste peu léthal.

Si le même patient avait sauté du 3ème étage au lieu de prendre de l’homéopathie, est-ce que tout le monde serait d’accord pour dire que ça n’est pas un appel à l’aide, et que l’intentionnalité suicidaire est majeure ?

Peut-être pas. J’ai vu des patients ayant commis des actes graves de ce genre, qui s’en sont sortis de peu et par pur hasard, pour me dire dans un second temps que tout ça n’était qu’un appel à l’aide.

Je rappelle à tous les proches et les patients concernés que nous sommes à peine meilleurs que la chance quand il s’agit de prédire les risques en suicidologie. On fait sortir de l’hôpital des patients qui vont passer à l’acte, et on hospitalise des patients qui ne décèderont jamais par suicide. On trouve facilement des papiers sur le sujet, par exemple celui-ci, dans lequel les psychiatres avaient une valeur prédictive positive de 3,7%.

Prenez 2 minutes.

Seulement 3,7% des patients considérés à haut risque de mort par suicide par les psychiatres sont réellement décédé d’un suicide.

On peut se faire encore plus peur, en regardant le nombre de patients qui décèdent dès la première tentative de suicide. On arrive parfois jusqu’à 80% - autrement dit, dans 80% des morts par suicide, les patients étaient à leur première tentative. Quand on sait que le facteur prédictif le plus important d’une tentative de suicide est un antécédent de tentative de suicide, on commence à prendre l’ampleur de notre impuissance dans ce domaine.

Et c’est là qu’est l’essentiel de mon message.

Les praticiens devraient rester un peu plus humbles et prudents face à la suicidalité, qu’elle soit sous la forme d’idées ou de comportements. Et pour ceux qui ne sont pas encore convaincus, voici la dernière statistique :

La moitié des patients morts par suicide ont vu leur médecin généraliste dans le mois avant le passage à l’acte. Et un patients sur 5 ont vu un professionnel de santé mentale.

Non seulement on ne sait pas différentier ceux qui font un “appel à l’aide” des autres. Mais quand il y a pas mal d’appels à l’aide qu’on rate.

Il y a un tabou en psychologie : oser douter qu’il y ait un traumatisme caché dans l’enfance qui expliquerait le symptôme.

Une collègue, encore cette semaine, m’a demandé : “tu acceptes les commandes pour le substack ? J’adorerais que tu écrives sur le fait qu’il n’y a pas toujours un trauma refoulé en-dessous, je pourrais l’envoyer à mes collègues, l’air de rien”.

Alors, bien sûr, il y a des fois où les expériences traumatisantes de l’enfance expliquent très bien les difficultés. J’ai rencontré encore récemment une patiente dans cette configuration. Là n’est pas le débat.

Là où je voudrais insister, c’est que ce n’est pas toujours le cas. Et c’est ce caractère systématique qui fait des ravages. Je le vois particulièrement souvent pour les TOC et les TND (toutes les semaines en fait…). Deux exemples :

• Une patiente m’expliquait, déçue, son premier rendez-vous avec un psychiatre. Il y avait plein de red flags : apprenant qu’elle souffrait de TOC sévères qui lui rendaient la vie invivable, il lui avait répondu que ce n’était pas grave, qu’un traitement léger la soulagerait dès les premiers jours, et qu’une bonne marche en plein air devrait résorber les symptômes. Mais là où j’ai le plus tiqué, c’est lorsqu’elle m’a rapporté qu’il lui avait dit que si elle voulait vraiment se débarrasser de son TOC, il fallait qu’elle découvre quel traumatisme inconscient de l’enfance la taraudait à son insu. Evidemment, soucieuse d’avancer dans sa thérapie, elle avait tout de suite téléphoné à sa mère pour en discuter avec elle, et elles ont passé un looooong moment à refaire son enfance pour déterminer ensemble si elle n’avait pas été traumatisée sans qu’on ne l’ait remarqué.

• Un patient vient me consulter pour une TCC des tics. Il m’explique, déçu, qu’il a pourtant trouvé l’origine traumatique de son symptôme. Son père avait aussi des tics. Peu présent dans son enfance, il a réalisé après un long travail psychothérapeutique avec une psychologue qu’il avait développé ces tics pour garder un lien avec le père absent - d’autant qu’il s’est éloigné au moment de ses 5-7 ans, âge d’apparition de ses tics. Mais il était embêté : avoir trouvé l’origine inconsciente n’avait pas résorbé le symptôme.

C’est une opinion controversée que j’énonce là, mais 1. il n’y a pas toujours de trauma caché en-dessous ; 2. trouver l’origine ne soulage pas toujours la personne. En fait, c’est surtout vrai pour le travail sur la personnalité. Là, il y a un vrai intérêt à explorer comment la personne s’est bâtie un mode d’interaction avec le monde, mode d’interaction appris, c’est-à-dire fruit de ses expériences de vie ; et arbitraire, c’est-à-dire qu’on peut envisager de le changer.

Le psychiatre

Avant tout, quelques statistiques essentielles:

70% de la population générale déclare avoir subi un traumatisme. Pour autant, parmi les exposés, seulement 5,9% vont développer un état de stress post traumatique (PTSD).

Au total, 3,9% de de la population mondiale fera l’expérience d’un PTSD dans sa vie.

Si on met en avant le traumatisme comme l’explication à la maladie mentale, on aura une théorie infalsifiable : la majorité des gens ayant été victime d’un traumatisme, il y aura souvent une association. Pour tout le monde, il est en effet plus fréquent d’avoir été exposé à un traumatisme que l’inverse.

C’est aussi vrai chez les patients. Exemple avec les patients bipolaires, chez lesquels on retrouve entre 40 et 60% de traumatismes. Soit, en gros, la même que dans la population générale.

Autrement dit, entre 40 et 60% des patients bipolaires ne déclarent aucun traumatisme.

On pourrait discuter des heures sur les problématiques méthodologiques de ces études la conclusion sera la même : la majorité des patients a été exposée à des traumatismes.

Mais ça ne suffit pas. Ce qu’il faut prouver, c’est le lien de causation entre le traumatisme et la maladie. La présence d’un traumatisme n’explique pas à lui seul la maladie mentale ; tout simplement parce qu’il existe une palanquée de gens qui n’ont aucun trouble psychiatrique, malgré une exposition à un ou des traumatismes. 96,1% des gens, pour être exact.

Il existe, malgré ces statistiques assez claires, des simples d’esprit qui se sont mis en tête que le traumatisme était à l’origine de la maladie mentale. Chose pratique : l’absence de traumatisme n’est pas un problème pour eux. Ils ont deux réponses toutes prêtes :

• Les parents (ou n’importe quelle génération, d’ailleurs) ont, eux, été exposés à un traumatisme. C’est là que débute la théorie du traumatisme transgénérationnel. On y retrouve des fanatiques qui emploient le concept d’épigénétique à tort et à travers, sans y comprendre quoi que ce soit. Les statistiques sont de leur côté, plus on inclut de monde dans l’arbre généalogique, moins il y a de chance de tomber sur des ancêtres indemnes de traumatisme.

• Le patient ne se souvient pas du traumatisme car c’est de “l’amnésie traumatique”. Si aucun membre de la famille ne se souvient du traumatisme; tout est prévu: la famille ment, et ses membres emporteront le secret dans leur tombe.

On retrouve le signal d’alerte le plus fréquent des discours fumeux : la théorie est infalsifiable. Impossible de prouver que c’est faux. Freud bis, en version plus glauque. Il existe ainsi toute une catégorie de connards de la pire espèce qui n’hésiteront pas à mettre dans le crâne des patients que leur entourage est à l’origine des troubles via un traumatisme refoulé.

Aussi agréable à l’oreille que le concept de l’amnésie traumatique soit, la science sur laquelle il est fondé relève plus de la pop culture que de la recherche. Et, encore une fois, quand bien même il y aurait traumatisme, ça n’explique pas la présence des troubles.

Le traumatisme n’est ni nécessaire, ni suffisant, pour déclencher des maladies mentales.

Il reste aussi à prouver que la “découverte” de traumatismes dont personne ne se souvient, qu’ils soient authentiques ou non, permet d’améliorer les conditions de vie des patients. Je n’ai encore jamais rencontré ce genre de situation. J’ai par contre vu des familles éclater en morceau sans raison.

Evidemment, je ne dis pas que ça n’arrive jamais. J’aimerais juste un peu plus de nuance. La question n’est pas de savoir si ces situations sont possibles, mais s’il est intéressant pour les patients d’avoir des “praticiens” avec une culture de l’amnésie traumatique.

Les théories réductrices ont le vent en poupe; le trauma, la sérotonine, la dopamine, le cortisol, l’inflammation, le microbiote…

Mais aucune d’entre elle n’est aussi vicieuse que celle de l’amnésie traumatique.

L’idée de ce post me trotte depuis un moment dans la tête, mais une énième observation m’a décidé à le proposer à la discussion.

Je vous raconte l’anecdote pour poser le cadre : j’ai reçu une mère et son (grand) fils (adulte) souffrant de TOC. Ils avaient discuté avant le rendez-vous, et voulaient savoir s’ils pouvaient le faire ensemble. J’ai accepté, on a discuté du TOC au quotidien, de ses manifestations dans la vie professionnelle et personnelle, et des façons de mettre en œuvre une thérapie d’exposition au travail et à la maison. J’ai appris plein de choses en écoutant les observations de la mère.

A la fin du rendez-vous, au moment de partir, elle m’a remercié d’avoir accepté de les recevoir ensemble. Je n’ai pas prêté attention et ai marmonné que ce n’était rien (je le pensais). Me voyant en flagrant délit de non-écoute, elle a insisté : non, ce n’est pas rien pour elle. C’est la première fois qu’un psychologue accepte qu’elle assiste à tout le rendez-vous. Son record, c’était 5 min, à la fin du rendez-vous.

Le même jour, j’ai écouté la vidéo du Dr Sikorav sur la façon dont sa femme était finalement la plus à même de dire comment il allait. Je lui ai dit : “vas-y, on parlerait pas de la place des proches dans les suivis ?”

Dans une pratique TCC

A ce sujet, je fais quelques constats dans ma pratique que je vais énumérer ici. Par commodité, je vais prendre complètement arbitrairement le point de vue d’une TCC du TOC puisque je suis parti là-dessus (et parce que c’est une proportion significative de ma patientèle).

De manière générale, on parle assez peu des proches et de la place qu’on peut leur laisser en psychothérapie. Si on en parle, c’est un appendice de la prise en charge, un chapitre parmi d’autres. Dans les ressources spécialisées, il y a des genres de fiches à distribuer aux proches par l’intermédiaire du patient par exemple (du type : “vivre avec une personne souffrant de TOC”), avec un peu d’informations et de conseils sur la façon de se positionner au mieux. Dans les protocoles type B4DT, il y a même un moment d’informations dédié aux proches. Vous vous rendez pas compte, mais c’est limite innovant comme pratique : on vous regardera bizarrement si vous faites ainsi. Vous romprez avec la tradition de la relation duelle et discrète.

De mon côté, j’ai pris le parti de simplifier - mais pas encore assez à mon goût. Je dis à mes patients qu’ils peuvent faire venir leurs proches s’ils le souhaitent. Un rendez-vous, deux rendez-vous, tous les rendez-vous ; tout le rendez-vous ou juste une partie : c’est eux qui voient, c’est ouvert à la discussion. Faut juste en discuter avant (et encore, je suppose que si j’étais face au fait accompli je ferais confiance au patient et j'accepterai tout le monde).

Depuis que je fais ça, je ne me vois plus faire autrement : c’est infiniment plus simple, pour plusieurs raisons :

• Sur la partie analyse de la demande : souvent, les proches poussent plus ou moins à consulter. S’ils encouragent de la sorte, c’est qu’ils voient quelque chose. Ça serait dommage de ne pas en tenir compte. Ça évite la question classique quand on voit que le patient sèche un peu : “et vos proches, ils en disent quoi ?”

• Sur la partie exploration, ça aide à collecter et inventorier toutes les manifestations qui relèvent du TOC (les proches sont généralement capables de fournir plein d’info précieuses) ;

• Sur la partie psychoéducation, ça semble logique de leur proposer de venir et de bénéficier des mêmes éléments. En plus, ça les aide à repérer et comprendre comment ils peuvent se positionner différemment vis-à-vis des compulsions.

• Sur la partie thérapie d’exposition, c’est carrément fondamental : c’est vachement plus simple à faire si les proches savent pourquoi le patient doit lancer une machine à laver avec un mouchoir dedans, ou se promener dans la maison avec un couteau pour caresser le chien, ou laisser la lumière allumée, etc. ;

• Sur la partie rétablissement, c’est aussi précieux : les proches sont très efficaces pour dire si ça va mieux ou moins bien.

Et de manière générale, je garde en tête que de toute façon, les patients me disent discuter du rendez-vous avec leur conjoint.e ou famille en rentrant. Alors autant leur proposer de venir directement plutôt que de jouer au téléphone arabe.

Est-ce que ça marche “mieux” ? Je ne suis pas sûr. J’avais lu un article je crois (mais je ne le retrouve plus) qui peinait à démontrer la supériorité de l’intégration des proches dans les TCC du TOC. Est-ce que c’est plus simple ? Assurément.

Surtout, il y a un effet non-mesurable mais qui me semble important : ça aide à démystifier, à rassurer, à banaliser. Pour les TOC, je ne suis pas convaincu que le secret soit toujours avantageux. Et niveau travail collaboratif, on est bien aussi : on travaille tous ensemble, et tout le monde se sent concerné.

En dehors de certains cas évidents pour lesquels la consultation individuelle et confidentielle est nécessaire et évidente, ça me semble un raisonnement applicable à pas mal de difficultés (j’ai juste un (gros) doute sur les troubles de personnalité de manière générale mais je laisse ceux qui connaissent mieux que moi se prononcer).

De tout façon, pour éviter de faire des bêtises, il me semble qu’il y a un principe clair à respecter : c’est une proposition qui peut être faite au patient, mais qu’il n’est pas tenu de considérer. On peut l’envisager, en débattre, soupeser le pour et le contre, changer d’avis, ne le faire qu’à un moment spécifique du suivi… C’est négocié et souple. C’est juste un élément du dispositif, tout comme on peut consulter en visio ou à domicile si ça fait sens.

(Mais consulter à domicile, mes collègues me soufflent que c’est encore un autre problème et un sujet de débat dans la profession donc je ne vais pas ouvrir trop de portes).

Le psychiatre

Celle-là elle est facile.

S’il n’y a pas de proche, je ne peux pas bosser.

Ça n’est pas propre à la psychiatrie. Ma grand-mère, quand on lui demande si elle va bien nous répond oui, mais c’est la voisine qui se rend compte qu’elle ne fait plus les courses à pieds et qu’elle prend l’ascenseur. C’est comme ça qu’on se rend compte d’une insuffisance cardiaque avant qu’il ne soit trop tard.

En hospitalisation, l’appel de l’entourage est systématique. Je me suis pris assez de gifles quand j’étais interne pour m’en souvenir :

J’appelle le sénior pour lui dire que le patient de la 308 me dit qu’il va bien et qu’il veut sortir. Il me demande ensuite si j’ai appelé la famille. Woops.

J’appelle la femme, qui me dit qu’il lui a envoyé un message à l’instant en disant qu’il rentre pour mettre fin à ses jours.

5 minutes après la sœur m’appelle en me demandant si je compte vraiment le laisser sortir alors qu’il a rédigé un testament il y a 48h - le patient ne m’avait évidemment rien dit.

Et le lendemain la même chose arrive, pour un patient différent, avec le même senior. “T’as appelé la famille Michaël ?”

10 minutes après: “En fait changement de programme il faut que tu viennes on ne peut pas le laisser rentrer il a enfoncé la porte de la boucherie en face pour leur proposer la vie éternelle.”

Je peux vous dire que je m’en souviens.

Je n’imagine pas une seconde travailler sans avoir un second avis externe par l’entourage. L’entourage peut être n’importe qui suffisamment proche du patient, pas forcément la famille, à partir du moment où il n’y a pas de biais évidents (genre l’ex-femme qui reproche XYZ au patient).

On diagnostic et on soigne des troubles dans lesquels il y a a presque par définition un manque d’insight - à savoir “est-ce que je me rend compte des difficultés que je traverse” (en simplifiant). Faire de la psychiatrie sans proche en ne se fiant qu’au discours du patient, c’est rouler sur l’autoroute les yeux bandés.

Je n’hésite parfois pas à dire : “vous revenez avec un proche, on ne touche à rien tant qu’on a pas un avis externe.” Les patients sont libres de changer de psychiatre s’ils n’aiment pas ça - ça ne m’est encore jamais arrivé.
Pareil quand on diminue les doses des psychotropes, l’entourage vient, tout le monde est prévenu - c’est normalement systématique ; et je me prends parfois à ne pas l’avoir fait.

Évidemment, quand tout se passe bien, on n’a besoin de prévenir personne.

Mais s’il arrive un jour un drame, personne ne vous pardonnera de ne pas avoir été tenu au courant.

Et les drames arriveront.

Je conclus en disant que j’ai moi-même fait de la psychiatrie intensive à domicile, et je ne recommande pas de faire ça seul. Les patients délirants sur un mode paranoïaque qui sont convaincus qu’on vient leur faire la peau sont très différents quand vous les voyez sur l’extérieur et quand vous sonnez à leurs porte.

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Il y a un mois, le Dr Pollet m’a proposé de faire un post sur la collaboration entre le psychiatre et le psychologue en libéral.

[Les phrases en italiques sont rajoutées par le psychologue :)]

Je pense que j’ai tardé à l’écrire non seulement par manque de temps, mais aussi parce que je ne suis pas du tout à l’aise avec le sujet.

[Je suis très content de cette proposition de thème. Encore aujourd’hui, ça me fait bizarre d’écrire avec un psychiatre. C’est un thème qui me met aussi mal à l’aise. Fou non ?]

Le fait est que je ne communique que très rarement avec les psychologues libéraux - et les psychologues hospitaliers aussi d’ailleurs. Je lis volontiers un bilan neuropsychologique - ce qui me permet ainsi de survoler ce qui ne m’intéresse pas.

Les raisons sont les suivantes, données dans le désordre, et ce sont des raisons personnelles qui ne sont pas partagées par tous les psychiatres :

• Le temps : je travaille dans un timing très serré, si je dois passer du temps sur un dossier il faut que ça en vaille la peine, sinon j’aurais aussi bien pu lire un article qui m’aurait aidé sur des centaines de patients (exemple des problématiques de testostérone et de son association avec les symptômes dépressifs).

• La psychanalyse : je parle de psychanalyse, mais c’est en réalité un problème qui n’est pas restreint à la psychanalyse du tout ; le problème est que certains psychologues utilisent un jargon dont le sens m’échappe, des concepts avec lesquels je ne suis pas d’accord, parfois culpabilisants, parfois tout simplement authentiquement incompréhensibles pour moi.
  [On a aussi le problème entre nous : on a du mal à se parler pour ces raisons]

• Le DSM : le DSM est parfois utilisé en France pour faire la scission entre les gens compétents ou non - le problème, c’est que c’est un ramassis d’âneries. Je ne compte pas les fois où j’ai eu affaire à des psychologues qui me disaient “il n’est pas bipolaire il n’a pas fait de phase maniaque”, ou “la patiente est borderline elle a 10 critères du DSM”, et autres pitreries.

• Le HPI et l’hypersensibilité : je ne supporte pas d’entendre ces “diagnostics”, “troubles”, “particularités”, appelez ça comme vous voulez - à chaque fois que je lis un compte rendu.

  Bien sûr, tous les psychologues ne font pas ça, c’est toujours la même histoire, je me souviens de la minorité bruyante - mais ça me déclenche une réaction anaphylactique à chaque fois.

• Certains psychologues ne connaissent rien à la pharmacologie. C’est regrettable parce que si on ne connait pas les effets secondaires, on ne va pas tomber dessus - et on peut commencer à rationaliser des effets secondaires très problématiques, le plus commun étant l’exemple du “il mange pour se remplir” suite à l’instauration de molécules obésogènes.

  Il n’est pas imaginable que les psychiatres n’aient pas les bases de psychologies, il en va de même pour les psychologues qui n’ont pas les bases de psychopharmacologie. C’est une réelle perte de chance pour les patients dans les deux cas.
  [Oh oui, je crois qu’on est globalement nuls et sous-formés à ce sujet. Moi y compris.]

J’ai quelques psychologues avec lesquels c’est toujours un plaisir d’avoir une discussion. De façon générale, il est indispensable d’avoir un avis externe, que ce soit par un proche, ou par un autre professionnel de santé - psychologue, infirmier ou autre ; ils ont tous une valeur ajoutée. Mais nous n’avons toujours pas réussi à avoir un langage commun - c’est l’échec le plus cuisant du DSM, qui n’aura pas réussi à résoudre ce problème.

J’insiste, je ne pense pas faire mieux ou pouvoir me passer de leur avis. J’ai des psychologues qui m’ont rattrapé des prises en charge. Mais à l’heure actuelle la communication n’est pas du tout développée, et je ne sais pas comment ça sera possible sans sacrifier des dizaines d’heures de consultation.

Le psychologue

Quelques mots de contexte avant : la collaboration, le nouveau modèle ?

J’adore les histoires de collaboration. Ça me passionne. C’était même l’objet de ma thèse : le travail collaboratif.

La collaboration, c’est un peu le niveau du dessus en termes de travail ensemble. Faire coopérer des gens dans une même équipe ou un même établissement, c’est déjà du travail, mais ça reste la version simple : il y a une organisation du travail, des contrats, une hiérarchie… tout ça aide à pousser dans le bon sens. Mais faire collaborer des gens d’établissements différents, avec des compétences et profils variés, exerçant différentes fonctions, avec des méthodologies et langages différents, et surtout… sans y être obligés (par un patron, un contrat ou une organisation du travail), parce que ça a du sens... Bah c’est le niveau du dessus.

Pourtant, la santé a opéré il y a des décennies de ça un virage vers ce modèle. Les premiers travaux sur les logiques collaboratives et le travail en réseau viennent d’ailleurs des secteurs de la santé et du conseil. La plupart du temps, la prise en soin suppose la collaboration de plusieurs établissements et professionnels libéraux. Et avec l’élan général vers l’ambulatoire, je ne pense pas que cet élan va diminuer. Ça devient idéologique.

Sur le papier, c’est pas si mal en plus. Le patient est pris en charge à droite à gauche, et les professionnels communiquent et tout va pour le mieux.

Mais dans la réalité, c’est horriblement compliqué. La plupart du temps, ça ne se fait carrément pas. Ou mal. Ou dans la souffrance. Actuellement, c’est regrettable, mais concrètement c’est le patient qui assure le rôle de coordination des soins, en veillant aux échanges, et en expliquant à chacun ce que l’autre à dit (avec un risque majoré de téléphone arabe). On pourrait peut-être faire mieux ?

La collaboration psychologue / psychiatre (en libéral)

Cela étant, on a un peu délimité le sujet avec le Dr Sikorav. On parle juste de faire collaborer deux professionnels libéraux. Ça semble plus simple, mais même là ça ne se fait pas sans heurts.

Je ressens aussi le besoin d’une précaution oratoire : c’est mon humble avis, très biaisé.

C’est évidemment éminemment subjectif, mais sur les façons de collaborer avec les psychiatres, on n’est pas loin du mythe quand j’en parle avec des collègues psychologues. On se raconte des légendes, on se transmet des astuces sur les façons de leur adresser un courrier, un patient, sur les choses à dire ou à ne pas dire, etc. On n’est pas très loin des pigeons superstitieux de Skinner. Et le pire c’est que je reproduis ces rituels, parce que bon, on ne sait jamais ? En vrac : ne pas proposer son diagnostic (c’est pas notre fonction) mais inventorier ce qu’on observe et relève ; ne pas formuler de demande trop explicite (il faut rester à sa place) mais solliciter un œil éclairé ; rester très humble.

Résultat, quand je dois écrire un courrier à destination d’un psychiatre, ça me prend généralement une heure, tant je soupèse chaque syllabe. Et je n’ai clairement pas ce temps de disponible, donc je le réserve aux cas qui le nécessitent absolument.

Des fois ça marche bien. Des fois je passe sûrement pour un con à lister des signes mais sans expliciter le diagnostic pourtant évident. Des fois, mes patients se font envoyer bouler sévèrement (de mon expérience, certains psychiatres détestent ce type de courrier, ils ne sont parfois même pas lus).

Comment pourrait-on améliorer ça ? Une réflexion en vrac :

• Je suis bien d’accord sur le fait que pour une communication de qualité, il faudrait déjà avoir un langage commun, et là c’est le désastre. Déjà qu’entre psychologues on ne se comprend pas forcément avec nos jargons… A chaque fois qu’on explore une nouvelle théorie, il faut apprendre la langue qui va avec. Je ne pense pas que ça soit une bonne chose pour nous comme pour les bénéficiaires de nos prestations. Je reste convaincu que des outils comme le DSM restent un élan pertinent : on peut au moins se rattacher sur un vocabulaire standardisé pour essayer de se parler, c’est peut-être un peu sec mais ça me semble indispensable.

• On pourrait peut-être aussi faire des progrès sur les moyens et canaux de communication. Parfois, la communication est mauvaise car je n’ai tout simplement pas de possibilité simple de contacter le psychiatre. Pas de numéro de téléphone, pas de mail, rien. Je comprends qu’il se protège cela-dit, je ne critique pas la méthode. Mais sans canal de communication, peu importe la capacité à parler la même langue. Certains patients me demandent : mais comment fait-on pour prendre RDV avec ce psychiatre ? Il a très bonne réputation, mais il n’y a aucune coordonnée ? Bah je ne sais pas, je me demande aussi. Il paraît qu’il est bien, mais le rencontrer est une quête aux accents mythiques.
  (et je ne suis pas exemplaire du tout : mon numéro est facile à trouver, mais pour m’avoir au téléphone, il faut s’accrocher)

• Ça serait pas mal aussi qu’on clarifie les rôles et fonctions de chacun. J’ai encore des patients que je suis en psychothérapie qui reviennent déçus de consultations chez un psychiatre : il leur a expliqué ne pas poser de diagnostic, ne pas proposer de pharmacothérapie, mais être disposé à les suivre en psychothérapie.

• Une réponse institutionnelle, politique, dont je n’arrive pas à imaginer les contours, serait aussi probablement importante. Parce qu’on se retrouve à se confronter individuellement à des problématiques politiques et socio-économiques. On pousse vers du libéral, de l’ambulatoire, du travail en réseau, mais quels moyens sont mis à notre disposition pour que ça marche ?

J’ai regardé la vidéo du bon Dr Sikorav qui commentait la pertinence d’adresser une patiente qui fonctionne bien et ne se plaint pas au CRA.

J’ai très envie de rebondir dessus d’un point de vue psycho, dans un format anecdote/témoignage. C’est un vrai débat par chez nous.

Les phrases en italique ont été rajoutées par le bon dr Sikorav et sa femme.

Étudiant, j’ai été formé dans une perspective psychanalytique. On m’a formaté à penser que ce n’est pas parce que quelqu’un dit qu’il va bien qu’il va vraiment bien. Ça me semble vrai sur le fond - quand on vous demande “ça va ?”, vous répondez toujours sincèrement vous ? - mais quand ça devient obsessionnel, une sorte de règle d’or, là ça craint.

On peut vite tomber dans le panneau de croire qu’il y a toujours quelque chose de caché. A titre d’anecdote, on m’a même un jour enseigné qu’un enfant /adolescent qui allait bien, c’était suspect. Que le risque de décompensation était supérieur si la personne présentait un fonctionnement positif sur tous les aspects. Je me rappelle encore de mon ton docte et de mon air supérieur quand j’expliquais ensuite à mes proches que ce n’est pas parce que quelqu’un va bien qu’il va bien.

Haha épique.

Aujourd’hui, je ne suis pas d’accord avec cette vision. J’ai tendance à être premier degré (en première intention) : si la personne pense aller bien, c’est peut-être… digne d’être écouté. Si elle ne se plaint pas, que c’est confirmé par ses proches, bah… c’est probablement qu’il n’y a rien (on appelle ça le principe de parcimonie je crois : on privilégie l’explication la plus simple et probable et qui fait appel aux processus les moins alambiqués). Chercher le caché et l’exotique, on le réserve à la seconde intention.

Vous n’imaginez pas à quel point cette vision est ancrée dans le domaine du soin. Pas plus tard que cette semaine, une consœur psychologue me racontait, agacée, qu’elle avait passé une visite médicale. Le médecin l’avait interrogé : vous allez bien ? Elle lui avait répondu oui. Malheur. Il a insisté au point de la mettre en colère : ce n’est pas possible d’aller vraiment bien, vous êtes sûr qu’il n’y a rien qui irait mal ?

Concrètement, ça nous amène à avoir des patients qui parfois se présentent avec ce qui m’apparaît comme de drôles de demandes. Je suis particulièrement marqué par un monsieur reçu il y a quelques années. Sa demande : traiter un traumatisme. Je l’interroge : a-t-il vécu des expériences traumatisantes ? Non. Ah. Du coup, je lui demande : qu’est-ce qui vous fait penser qu’il faut traiter un traumatisme alors ? Sa réponse : j’ai passé un test avec un psychologue qui m’a dit que j’avais un traumatisme, et qu’il fallait le traiter.

Je le questionne : mais sinon, ça va vous ? Il me répond que oui, presque gêné. Oui, ça va, mais si j’ai un traumatisme inconscient, il faut pas que je laisse ça comme ça non ? Puisqu’il était là, on a convenu de faire un genre de check-up de santé mentale : humeur : RAS. Anxiété : RAS. Sommeil, alimentation, ok. Vie sociale ok. Activités physiques et sportives, ok. Je cherche des trucs moins évidents : pas d’hallu, pas de délire, pas d’addicto, pas de pensées obsessionnelles, pas de compulsions, pas de bizarreries dans le contact, relationnel normal, émotions reconnues et exprimées, discours cohérent et en lien avec la situation… Je revérifie : a-t-il été confronté à des expériences difficiles, à la mort, à la violence ? Non. Je joue le joker des proches, il est peut-être anosognosique : que disent ses proches ? Bah pas grand chose. J’ouvre sur du non-directif, ne sachant plus où regarder : ça va au boulot ? Oui. La famille ? Il les voit peu. Côté couple ? Il est célibataire en ce moment.

Mais dans ce cas, pourquoi avoir vu une psychologue dans un premier temps, qu’est-ce qui a motivé cette consultation ?

On a fini par convenir que puisqu’on ne trouvait pas de symptômes et qu’il se sentait bien, ça n’avait que peu de sens d’aller plus loin. Mais qu’il pouvait bien sûr revenir si ça n’allait pas, qu’il était le bienvenu. Bon, je ne l’ai pas revu. Je ne saurai jamais si j’ai raté quelque chose ou pas.

Plus généralement, je refuse au cabinet les demandes de “travail sur soi pour mieux se comprendre et se connaître”. Les délais sont raisonnables par ici pour suivre une TCC (quelques semaines/mois suivant les cabinets), mais il y a tout de même un délai : ça m’embête de limiter ma capacité d’accueil pour ces demandes.

Je sais que mes collègues ne seront pas tous d’accord avec cette position. Que réduire le suivi psychologique à une logique de santé / soin ne fait pas l’unanimité. Qu’on peut admettre que “la guérison vient de surcroit”. Pourquoi pas ! Chacun ses pratiques. (même si, je le répète, on est faux-jeton quand on tient ce discours tout en profitant sans scrupules des exonérations de TVA qui concernent… les “soins médicaux et paramédicaux” dispensés aux personnes).

Moi ça me fait rire. Mais faut avouer que c’est pas très lisible pour le grand public. Ou pour nos partenaires.

Le psychiatre

Ça pose déjà la question du dépistage. Les patients peuvent n’avoir aucune plainte fonctionnelle (je vois très bien …), mais être atteints d’une maladie asymptomatique jusqu’à ce qu’il soit trop tard (… mais je me fais bouffer le nerf optique par un glaucome).

Dans ce cas, on propose un dépistage en accord avec une ou des études qui ont montré l’intérêt économique de ce dernier. Si ça me coûte 300 millions de dépistage mais que je peux économiser 600 millions en prenant les patients en charge plus tôt, c’est une bonne affaire. Si ça me coûte 300 millions de dépistage, mais que je ne réalise aucune économie, c’est inutile. Si je dépense 300 millions de dépistage mais que je n’ai pas la moindre idée des bénéfices, c’est la même chose.

La santé est un business, qu’on le veuille ou non. Les ressources sont limitées. Et mes 300 millions d’euros sont mieux dépensés ailleurs - au hasard, dans de la prévention primaire; j’ai peut-être moins besoin de dépister le diabète si je supprime les sodas des supermarchés par exemple.

La psychologie clinique devrait à mon avis être remboursée au même titre que la psychiatrie, et si on est un tant soit peu sérieux, en première intention. Il n’y a pas une seule guideline qui dit autre chose que “psychothérapie en première intention ou en adjuvant” pour la majorité des troubles psychiatriques, mais les séances de psychothérapies évoluent de façon complètement indépendante de la prise en charge médicale. Je ne pense pas que ce soit une bonne idée.

La psychologie clinique, comme la psychiatrie, n’est pas accessible à tout le monde, que ce soit pour des raisons financières ou de difficultés d’accès au soin autres. La CPAM a décidé (de façon unilatérale, et sans demander aux principaux concernés) de rembourser avec nos impôts les séances de thérapie, à la fréquence de 12 par an.

Je pense que petit à petit, la psychiatrie et la psychologie vont se retrouver dans le même bateau. Je n’ai aucun intérêt pour la guerre des gangs - les psychologues qui ne veulent pas être des paramédicaux par exemple - je me préoccupe juste de comment les patients seront suivis.

Et à partir du moment où la psychologie sera dans le même bateau, les psychologues concernés, comme tous les psychiatres, devront répondre de la façon dont l’argent public est dépensé.

Je n’imagine pas une seconde un cardiologue qui s’amuse à faire des épreuves d’effort chez les patients qui ne se plaignent d’aucun symptôme et qui n’ont aucun facteur de risque.

Je n’imagine par une seconde des radiologues demander des IRM corps entier pour dépister des gens qui vont bien.

A l’heure où les patients n’ont pas accès à des soins de santé mentale de qualité, sur l’ensemble du territoire, se payer le luxe d’aller chercher ce qui ne va pas chez des gens qui vont bien est un scandale.

Et pour aller plus loin, en médecine, par exemple en imagerie, on est capable d’aller trouver une anomalie, qui en réalité n’avait besoin d’aucune intervention. C’est non seulement inefficace mais dangereux d’aller chercher des noises à des gens qui vont bien - en dehors de tout programme de dépistage dont l’efficacité a été prouvée.

Et donc je pense qu’en psychiatrie, comme en psychologie, il faut s’avoir s’arrêter. Si personne ne se plaint de rien, on passe à autre chose.

C’est pas les patients qui manquent.

Il existe très certainement un business pour faire passer des échelles et des évaluations à des gens qui ne se plaignent de rien - je reçois parfois des patients qui ont dépensé plus d’un millier d’euros dans divers bilans dont l’utilité est douteuse.

Chacun fait ce qu’il veut de son fric.

Mais tant que les médecins seront payés par de l’argent public, ils seront au service du peuple.

Et pour le peuple, nul n'a droit au superflu tant que chacun n'a pas le nécessaire.

Je vous livre ici une réflexion modeste, qui excède mes compétences habituelles (on parle de construction des connaissances d’une discipline - l’épistémologie. Mon doctorat commence à être loin). Mais que je suis bien obligé d’avoir, à la fois dans ma pratique habituelle (qui repose sur cet ensemble constitué de connaissances), et parce que j’enseigne encore (un peu) la psychologie (qui suppose une transmission de ces connaissances).

Peut-être le savez-vous : la psychologie - comme toutes les disciplines scientifiques - traverse une crise de la reproductibilité.

Je crois que c’est une problématique majeure pour la discipline (on parle des ensembles de connaissances qui la fonde !) et plus généralement la profession. Je trouve qu’on en parle trop peu, alors que ça commence à faire un moment que c’est là (pas loin de 20 ans a priori). Par contre, si vous me permettez la réflexion amère, on est doués pour s’exciter et partir en guerre sur des sujets mineurs. Pourtant elle nous concerne tous : professionnels et étudiants de la psychologie, mais aussi bénéficiaires de nos services.

Pour rappel, la crise de la reproductibilité désigne une crise méthodologique : lorsque l’on tente de reproduire les conditions expérimentales de certaines expériences, on n’obtient pas les mêmes résultats. De ce que je comprends, on commence même à établir que certaines études sont carrément faussées ou truquées (suivez Adrien Fillon à ce sujet). C’est vrai pour la psychologie, notamment la psychologie sociale (on commence à la voir montrer son nez dans les manuels comme le récent traité de psychologie sociale de Bègue & Desrichard).

Ça pose pas mal de questions pour les praticiens je trouve, si on admet que les pratiques doivent reposer en partie sur les connaissances expé. Ça ne fait pas consensus. Pour ma part, je suis plutôt team Lagache (un psychiatre et psychanalyste), qui disait (ça date un peu : 1950 !) dans l’unité de la psychologie que la pratique psychologique suppose d’articuler approche clinique (soit observer directement (étymologiquement : au chevet de), pour formuler une théorie singulière - au besoin unique - du fonctionnement de l’individu) et données de l’approche expérimentale (rapporter les données observées à un ensemble construit et cohérent de connaissances et de modèles du fonctionnement psychologique). Et qu’il n’est pas raisonnable de les dissocier.

Donc cette articulation est recommandée depuis… 75 ans, à tel point que chez les anglo-saxons, elle est intégrée à la définition même de clinique :

“clinical adj. of or relating to the diagnosis and treatment of psychological, medical, or other disorders. Originally involving only direct observation of patients, clinical methods have now broadened to take into account biological and statistical factors in treating patients and diagnosing disorders” (APA, 2018)

Sauf que si notre ensemble cohérent de théories, modèles et statistiques est un colosse aux pieds d’argile, on est mal.

Concrètement, ce n’est pas juste le problème des universitaires - même s’ils ont évidemment un rôle majeur dans la production et la diffusion des connaissances de la discipline. On risque au moins deux problèmes très concrets :

• Un premier est que ça peut légitimer des professionnels a-référentiels, sans positionnement clair au niveau théorique et pratique. Ou qui se disent “intégratifs” [tousse], une façon polie de dire qu’ils piochent un peu partout. Et le pire est qu’on pourra difficilement leur donner tort de prendre de la distance avec tout ça. Entre les courants qui produisent des connaissances avec la méthode du doigt mouillé et ceux qui produisent des connaissances en simulant la rigueur méthodologique, on ne sait plus à quels saints se vouer.

• Un second est que ça questionne vraiment l’intérêt de faire des années d’études à apprendre des théories et modèles si l’on est pas raisonnablement sûr de leur qualité. Si c’est juste une affaire de posture et de qualité relationnelle comme on peut le voir écrit parfois, je ne vois pas l’intérêt du bac +5 (ou +8 pour certains pays) et du titre. Des façons plus efficaces de travailler ses qualités relationnelles existent, et elles ne supposent pas de rester assis sur un banc en amphi.

Les psychiatres

Je dis “les” psychiatres parce que ma femme est à côté et participe pleinement.

Nous sommes malheureusement assez d’accord avec la position de Maxime, mais il y a à notre avis plusieurs points qui ont été abordés:

1. La problématique de la reproductibilité d’une étude stricto sensu, à savoir, tout a été fait de la même façon, mais les résultats trouvés ne sont pas les mêmes. Il est beaucoup plus délicat de faire une étude expérimentale scientifique identique à une autre en psychiatrie, et il est donc fréquent que les résultats ne soient pas reproductible, en dehors de toute falsification.

2. La problématique de la malhonnêteté des chercheurs, qui parfois falsifient leurs résultats, ce qui rend toute réplication impossible. Le manque de transparence fréquent n’aide pas - les auteurs ne fournissent pas toujours leurs données par exemple, ce qui est à mon avis très suspicieux.

3. La problématique de l’ignorance du grand public quant au fait qu’une étude, seule, n’a pas beaucoup de valeur, et qu’elle n’est à considérer qu’au regard des réplications ultérieures des résultats (ou de leur absence). Ça n’incite personne à s’emmerder à essayer de répliquer.

4. La problématique des revues scientifiques, qui sont littéralement l’équivalent des magazine people, et qui cherchent de résultats nouveaux, provocateurs - et qui se contrefichent bien de leur caractère reproductible.

5. La problématique de la non publication des échecs de réplication - entre autres, à cause du manque d’intérêt des revues pour ces études.

6. La problématique des liens d’intérêts. Les gens pensent que les liens d’intérêts financiers plombent la recherche scientifique, mais quand une équipe à passé sa carrière sur un sujet, vous pouvez être sûrs qu’ils ne feront pas souvent leur maximum pour regarder si leur travail a été répliqué ou pas.

7. La problématique des liens d’intérêts financiers, vous savez de quoi on parle - mais vous ne savez probablement pas à quel point c’est un problème.

8. La problématique de la recherche scientifique en elle même, qui nécessite des critères d’inclusions, des critères d’évaluations, tout un petit bordel qui fait qu’on arrive souvent avec des résultats qui sont difficilement interprétables et qui concernent de toute façon une population qui n’a souvent pas grand chose à voir avec les populations qui nous intéressent en clinique.

9. La problématique des statistiques. Les mêmes données peuvent engendrer des résultats différents en fonction de leur interprétation statistique.

Imaginez avec moi un monde idéal. Dans celui-ci, les recherches en psychopathologie et psychothérapie visent à explorer et comprendre le fonctionnement d’un esprit humain, et ce qui fait qu’une psychothérapie agit sur ce fonctionnement (ou pas).

Comme ça, les praticiens n’ont pas besoin de faire au feeling ou d’apprendre sur le tas : lorsqu’ils reçoivent quelqu’un, ils priorisent les façons de faire qui présentent les meilleures chances de succès. Parce que ça serait dommage de ne pas s’appuyer sur l’expérience et les données de milliers de prises en soin a priori comparables qui ont été documentées. Et si ça ne marche pas ou semble trop éloigné du profil et de la situation de la personne, les dits-praticiens s’autorisent des ajustements éclairés, en collaboration avec le principal intéressé et en faisant preuve de transparence (= expliquer comment on procède et pourquoi on va procéder comme ça et qu’est-ce qu’on espère réussir en faisant ça).

Bien sûr, c’est plus facile à dire qu’à faire. C’est horriblement compliqué de produire ces connaissances. C’est littéralement un métier tant ça suppose d’être pointu. Et il faut une attitude très particulière, presque inhumaine : il faut être ok pour se tromper voire changer d’avis.

Par contre, en postulant qu’on contrôle ce paramètre (ou qu’on le laisse aux gens dont c’est le métier), la question suivante est tout aussi intéressante. Comment s’assurer que les professionnels concernés aient accès à ces informations ? C’est l’étude de la dissémination des connaissances.

Bref : d’un point de vue très théorique et naïf, la recherche en psychothérapie et en psychopathologie est supposée aider à déterminer comment marche un humain, et les façons d’intervenir sur ce fonctionnement. Puis quand on pense avoir compris quelque chose qui semble pertinent ou qui a l’air d’avoir une quelconque efficacité, on essaye de le faire savoir.

Concrètement, cette diffusion peut se faire par plusieurs biais. L’un d’entre eux est de passer par la rédaction de guides ou de manuels.

Reste à déterminer s’ils sont lus. Une première étude avait été menée en 2000, auprès de psychologues cliniciens. Il y a une étude plus récente sur le sujet, de 2013, mais à l’échantillon plus large (« social workers, mental health counselors, marriage and family therapists »). A priori, la première de grande ampleur à explorer la question suivante : est-ce que les thérapeutes intègrent ces manuals dans leurs pratiques cliniques ?

Qu’est-ce qui ressort de cette étude ? De manière générale, l’utilisation systématique est rare. Ça semble logique : ce n’est pas une science exacte, l’application systématique a peu de chances d’être efficace. Si on regarde l’utilisation régulière, c’est très hétérogène. Ça semble dépendre de certaines variables. A priori, celle qui a la meilleure valeur prédictive serait l’orientation théorique et méthodologique. Mais il y en a probablement d’autres.

N’hésitez pas à consulter l’article (ici) pour en savoir plus, mais bien sûr en le payant parce que comme le souligne Pierre Bordaberry c’est parfaitement normal de payer (55,20 dollars) pour avoir accès au savoir scientifique et les pirates sont des coquins.

Ça pose question je trouve.

Aujourd’hui, le mode de dissémination des connaissances le plus employé est - à ma connaissance - la formation professionnelle continue. Mais avec quelle efficacité ? Parce que finalement, on se retrouve souvent avec des formations un peu en surface, qui répète ce qu’on trouve dans les ouvrages de référence - mais sans entrer dans le détail (et encore moins dans le concret).

Ça me rappelle une anecdote. En début de carrière, j’ai participé à la formalisation de certains de ces guides dans le champ de l’orientation professionnelle. Ça m’a valu de faire pas mal de formation sur les thématiques couvertes par les livres. J’étais encore un peu vert et naïf. J’avais demandé à mon éditrice : “mais pourquoi achètent-il la formation s’ils ont acheté le livre ? Il y a tout dedans, on s’est donné du mal pour qu’il soit le plus complet possible !”. Et elle m’avait répondu : “oui, mais ils ne le liront pas forcément.”

Bref : ils étaient prêts à payer pour que je leur raconte ce qu’il y a dans le livre.

Du coup, les manuels/guides sont peu utilisés - alors qu’ils sont a priori raisonnablement complets - et les formations sont largement investies - alors qu’il y a a priori moins à en attendre, et c’est plus cher.

Le psychiatre (et sa femme)

Alors le premier truc qui nous semble important de préciser c’est qu’il est important de distinguer deux types de supports scientifiques :

• les articles scientifiques, on parle là des articles qui coûtent une blinde, mis en ligne par des éditeurs qui profitent d’un marché à plusieurs milliards de dollars qui ressemble plus au marché de la pop culture qu’autre chose - voire de la pornographie (oui oui).

• les livres, et dans ce cas il existe à mon avis deux types d’ouvrages :

  • les livres issus d’un auteur unique, qui sont je trouve source de savoir expérientiel qu’il est difficile de trouver ailleurs ;

  • les livres rédigés par plusieurs auteurs, parfois incroyables, parfois complètement inutiles - très superficiels et d’aucune utilité.

Je n’ai aucun problème à payer un livre plusieurs centaines d’euros - même si les auteurs ne reçoivent pas grand chose. C’est d’ailleurs là que j’apprends le plus de choses - de très loin.

Mais les articles c’est hors de question. J’ai acheté quelques journaux, j’ai tout annulé - c’est une honte au bon sens, et les auteurs ne reçoivent rien.

En psychiatrie, on a deux problèmes:

• Les gens en moyenne ne se forment pas. Et c’est pour une raison très simple, ils n’ont aucune obligation à le faire. C’est la base du comportementalisme. Aucune récompense, aucune punition, aucun renforcement, zilch, nada.

  Je ne dis pas qu’il faut arriver dans un système comme aux USA où vous pouvez payer des centaines de milliers de dollars - et donc vous passez des heures à faire de la paperasse pour vous couvrir, mais nous sommes dans un autre extrême

• Le monde idéal dont mon collègue a parlé n’existe pas. Le savoir est inexact, imprécis, fragmenté, perdu au milieu de choses plus fausses que vraies, et il est beaucoup plus important d’apprendre que nous ne connaissons rien que de se draper dans de fausses vérités.

  A partir de là, la qualité des formations disponibles est tellement faible qu’en l’état il est nécessaire de les modifier avant de les disséminer, au risque de disséminer des conneries.

Je ne résiste pas à parler de Miller et Rollnick qui ont quant à eux étudié la problématique de la formation continue brève (qui est de plus en plus à l’honneur) sur 2-3 jours, et qui ne fait que donner une impression de compétence, avec au mieux des résultats nuls en terme d’amélioration de prise en charge ; et une dégradation de celle-ci dans certains cas.

Source

Becker, E. M., Smith, A. M., & Jensen-Doss, A. (2013). Who's using treatment manuals? A national survey of practicing therapists. Behaviour research and therapy, 51(10), 706–710. https://doi.org/10.1016/j.brat.2013.07.008