🌇 Je to vždy trochu smutné, keď sa začne stmievať skôr, nemyslíš?

Ja viem, slnovrat bol už dávno, ale posledné dni je to dáke citeľnejšie. Ale aspoň sa konečene ochladilo. 💁🏼‍♂️

💪🏼 Toľko k môjmu prežívaniu leta. Poďme na neurológiu, dnes celkom tematicky!

V dnešnom Neuro MD:

⏱️ Podanie i. v. trombolýzy

🕷️ Lymská neuroborelióza

📚 Henrik Karlsson

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

⏱️ Úplne čerstvá meta-analýza sa zamerala na podanie i. v. trombolýzy v rozšírenom okne 4,5–24 hod.

Už v posledných ASA/AHA guidelinoch (2026) sa objavilo odporúčanie, že v prípade uzáveru veľkej cievy (LVO) a priaznivým perfúznym zobrazením môže byť i. v. trombolýza podaná do 24 hodín. Ale iba v prípade nedostupnosti mechanickej trombektómie. V aktuálnej meta-analýze táto podmienka nebola spomenutá.

• Primárny a sekundárny end-point (mRS 0–1, resp. 1–2) boli dosiahnuté signifikantne častejšie v skupine s i. v. trombolýzou ako v skupine bez (40,3 % vs 33,2 %, resp. 54,5 % vs. 50,1 %).

• Pacienti s trombolýzou mali častejšie symptomatické intracerebrálne krvácanie (3,2 % vs. 1,4 %), avšak bez zvýšenia 90-dňovej mortality.

📊 Väčina dát pre rozšírené okno (4,5–24 hod.) pochádza zo štúdií s tenekteplázou.

🤔 Čo to znamená?

Posúvame sa stále ďalej a pravdepodobne budú bežné časové okná čím ďalej, tým menej relavantné a v prospech perfúzneho zobrazenia. Zároveň sa tenektepláza ukazuje ako nový zlatý štandard pre väčšinu situácií.

(Pozn. – prístupný je len abstrakt.)

Spolu s Clinic Control 🤝

💼 Vykazuješ naozaj všetko, na čo máš nárok?

Študoval*a si medicínu, nie revízne pravidlá poisťovní.

Napriek tomu rozhodnutia poisťovní priamo ovplyvňujú tvoje príjmy. Nesprávne alebo neefektívne vykazovanie výkonov v neurologickej ambulancii ťa môže každý mesiac stáť stovky eur.

Softvér Clinic Control skontroluje tvoje dávky za menej ako 30 minút ešte pred ich odoslaním do poisťovní a odhalí potenciálne chyby, či nevyužité možnosti vykazovania.

A je pripravený na zmeny vo vykazovaní od 1. 10. 2026!

📌 Vyskúšaj na svojej dávke.

Nenechávaj svoje peniaze v systéme poisťovní. Získaj kontrolu nad všetkými poisťovňami na jednom mieste a zvýš príjmy svojej ambulancie v priemere o viac ako 800 € mesačne.

Neuro MD tréning

🚑 Volajú ťa z urgentu.

67-ročná pacientka s bolesťou pod ľavou lopatkou. Pred pár dňami po analgetickej infúzii dosiahla prechodné zmiernenie bolestí.

Zatiaľ sa to nejaví ako komplikovaný prípad. Zvláštne však je to, že bolesti sa nezhoršujú pohybom. Práve naopak. Sú rezavé/palivé, výraznejšie v noci.

Zbystríš.

Pred 2 týždňami mala na trupe (Th–L) vľavo veľký erytém. Štípanec ani hmyz nenašla.

🩺 Objektívne je pacientka „neposedná”, stále sa hýbe, bez zrejmého výsevu na trupe. Neurologicky len taktilná hypestéza na prednej brušnej stene približne Th10–L1 vľavo. Vertebrogénny nález je zanedbateľný.

Kontrolky blikajú! 🚨

🧪 Ja mám prah pre LP celkom nízko, čiže o hodinu už som čítal výsledky likvoru:

• mononukleáry = 52/ul

• polynukleáry = 2/ul

• erytrocyty = 0/ul

• proteíny = 500 mg/l

• ostatné v norme

Diagnóza → Bannwarthov syndróm (len fancy názov pre boréliovú meningo-radikuloneuritídu).

💊 Pacientke sme nasadili ceftriaxon a s úctou sme ju prepravili na KIGM. (Ďakujeme za spoluprácu!) Následne bola diagnóza potvrdená aj serologicky a stav sa postupne upravil.

🕷️ Lymská neuroborelióza (LNB)

Včasná LNB sa manifestuje najčastejšie v podobe Bannwarthovho syndrómu (typický obraz v EÚ), faciálnej parézy – často bilat. (v USA), alebo meningitídy (najčastejšie u detí). Raritné je postihnutie CNS → encefalitída, myelitída.

V Európe je práve najčastejšia bolestivá radikuloneuritída s neuropatickou bolesťou (86 %), často s parézou (63 %). Problém s diagnózou môže byť neidentifikované uštipnutie kliešťom (bez prítomného eryému), alebo nie je prítomný významný objektívny nález (napr. Th radikulopatia).

Zaujímavé je, že pri Bannwarthovom syndróme sa rozvinie neurologický deficit často v oblasti iniciálneho výsevu.

🤷🏼‍♂️ Čo robiť po uštipnutí kliešťom?

• vybrať čo najskôr ❗

• neodporúča sa rutinne profylaktické podávanie ATB

• sledovať miesto prisatia pre prípadný rozvoj erytému (počas 6 týždňov)

🧑🏼‍⚕️ Diagnostika

• Pri podozrení na LNB VŽDY vyšetri likvor (očakávaš prevažne lymfocytovú pleocytózu s poruchou HEB).

• Prioritu má stanovenie protilátok → ideálne zároveň v CSF aj v sére na vypočítanie antibody indexu (cut-off je 1,5). O antibody indexe je pár slov napríklad aj v Neuro MD #7. 😉

• Serológia = senzitivita 80 % (pod 6 týždňov), 100 % (nad 6 týždňov), špecificita 63 %.

• PCR má nízku senzitivitu (10–30 %) a neodporúča sa rutínne vyšetrovať. Môže však pomôcť v skorých štádiách, ak ešte nie sú vytvorené protilátky.

• CXCL13 chemokín v likvore → vysoká senzitivita (90–100 %), s nižšou špecificitou. Vhodné tiež v skorých štádiách, kým nie sú vytvorené protilátky. Je prvý marker, ktorý sa zvýši. Ešte pred pleocytózou.

💊 Terapia

14–21 dní ATB

Pri LNB bez postihnutia parenchýmu CNS nie je rozdiel v účinnosti i. v. ATB (napr. ceftriaxon, PNC-G) a p. o. doxycyklín. Pri encefalitíde/myelitíde je preferované podanie i. v. ATB.

💣 Pitfalls

1. Pri nešpecifických príznakoch (únava, slabosť), alebo nešpecifických T2 hyperintenzitách v bielej hmote sa neodporúča testovať serológiu na Borreliu. Musí byť klinické (alebo epidemiologické) podozrenie na LNB.

2. Neodporúča sa testovať u asymptomatických prípadov po uštipnutí kliešťom.

3. Pri LNB s prejavom periférnej lézie n. facialis sa neodporúča podávať súčasne steroidy.

4. Pri etiologicky nejasnej polyneuropatii sa neodporúča rutinne testovať serológiu na Borreliu. Len v prípade klinicky podozrivého vzorca (napr. mononeuropatia multiplex, radikuloneurotída).

Rozlišuj 👇🏼

• post-liečebný syndróm lymskej choroby (PTLDS) = po adekvátnej ATB terapii, nešpecifické príznaky, bez objektívnych známok pretrvávajúcej infekcie → neodporúča sa ďalšia ATB liečba ❌

• neskorá LNB = známky pretrvávajúcej infekcie (pozit. CSF, intratekálna produkcia protilátok, objektívne neurologické znaky) → odporúča sa preliečenie ATB po dobu troch týždňov ✅

Guidelines: GMS, EFNS, IDSA

🧠 Neurologické ochorenia prenášané/spôsobené kliešťami

1️⃣ Kliešťová encefalitída (Tick-borne encephalitis)

• vírus kliešťovej encefalitídy (TBEV)

• endemická oblasť = centrálna/východná Európa

• neurologické prejavy sú najčastejšie meningoencefalitída (alterované vedomie až v 90 %), rôzne fokálne neurologické prejavy, kŕče

• CSF = ľahká lymfocytárna pleocytóza (do 100/ul)

• diagnosticky je metóda voľby serológia → v čase neurologických prajavov majú už takmer všetci pacienti vytvorené protilátky

• terapia je len podporná, špecifická neexistuje

• na rozdiel od boreliózy existuje účinná vakcína

2️⃣ Kliešťom vyvolaná paralýza (Tick paralysis)

• bežne skôr v USA, ale objaví sa aj u nás

• spôsobená neurotoxínom prítomným v samičích slinách (pôsobí podobne ako botulotoxín)

• klinicky ascendentná paralýza

• prodrómy (flu like) 1–2 dni, následne rozvoj paralýzy v priebehu niekoľkých dní

• pripomína GBS, ale má akútnejší nástup

• diagnostika → len klinicky

• terapia = vybratie kliešťa vyvolá úpravu príznakov do 24–36 hod., medzitým podporná terapia

3️⃣ Ďalšie infekcie prenášané kliešťami

• anaplazmóza, babezióza, riketsióza (škvrnitá horúčka) a iné → prevažne celkové príznaky (horúčky, orgánové zlyhanie), občas vyvolávajú meningo-encefalitídy

Tip z komunity Mladí lekári

🦆 Sedíš na stáži a hovoríš si: „Takto by to fakt nemalo fungovať“?

Tvoje skúsenosti môžu pomôcť zlepšiť stáže pre ďalších medikov aj budúcich kolegov.

Ohodnoť svoju stáž anonymne za pár minút. Nemocnice chcú vedieť, čo funguje a čo nie.

Hráš o mega ceny ako: Apple AirPods, Dickies Scrubs či Littmann Classic III fonendoskop.

👉 Klikni a pridaj svoje hodnotenie.

Tretie leto s Bažantom finišuje. Zostávajú už len 3 týždne – zapoj sa a posuň kvalitu stáží o krok ďalej.

Neuro Lab

🧪 Keď už sme pri tých kliešťoch, existuje niekoľko komerčne dostupných testov na boreliózu. Či už z krvi, alebo priame vyšetrenie kliešťa.

Majú ale vo všeobecnosti veľmi nízku senzitivitu (0–30 %) a neodporúča sa ich použitie. 🤷🏼‍♂️

Konferencie a kurzy

🩺 Praktické info pre klinických neurológov! To je neurológia pre prax.

Od 23. do 24. októbra 2026 bude v Tatranskej Lomnici Sympózium praktickej neurológie.

Rôzne

📚 Nedávno som sa na substacku začítal do článkov Henrika Karlssona. Výborné eseje. Také ľudské.

Ako prvú som od neho čítal „Looking for Alice”, na ktorú som náhodne narazil v nejakom youtubovom videu. Osviežujúce čítanie! 🙂

🌲 Ak ideš do lesa, nezabudni na repelent! Čítame sa nabudúce.

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Clinic Control nezasahuje do výberu ani spracovania tém v newslettri Neuro MD, s výnimkou sekcie „Spolu s Clinic Control“, ak sa taká v newslettri nachádza.

Subscribe now

Po dlhom čase som opäť pristával s lietadlom v Bratislave. Skoro som zabudol, že treba tlieskať. Je to taký náš slovenský zvyk, alebo sa to robí aj inde?

Anyway, sľúbil som fotku jedla, tak tu je ho plný stôl. Môj obľúbený bol Plov. Také Kirgizské rizoto. 🍚

V dnešnom Neuro MD:

🙅🏼‍♂️ Monoklonály a beta-amyloid

🩺 IgG4 asociované ochorenia

💆🏼 HINTS – trojica „bed-side testov”

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

🙅🏼‍♂️ Monoklonály proti beta-amyloidu nefungujú. Nedávna veľká meta-analýza sa pozrela na účinnosť monoklonálnych protilátok proti beta-amyloidu a tu sú výsledky.

Do analýzy bolo zaradených celkovo 20 342 participantov s miernym kognitívnym deficitom (MCI) alebo miernym stupňom demencie. Intervencia spočívala v podávaní ktorejkoľvek z anti-beta-amyloidových monoklonálnych protilátok.

Sledované boli tri hlavné okruhy parametrov 👇🏼

• kognitívny výkon → ADAS-Cog (±MMSE)

• závažnosť demencie → Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes (CDR-SB)

• funkčnosť pacienta v bežnom živote → Activities of Daily Living (ADCS‐ADL, alebo ADCS-ADL-MCI), alebo Disability Assessment for Dementia (DAD)

Výsledky

1️⃣ kognitívny výkon → po 18 mesiacoch rozdiel v ADAS-Cog (0–70 škála) bol 0,85 b

Všeobecne sa považuje za minimálne klinicky dôležitý rozdiel (MCID) 2–3 b (pri MCI), alebo 4 b (pri demencii) počas 6–12 mesiacov.

2️⃣ CDR-SB (0–18 b škála) po 18 mesiacoch rozdiel 0,29 b. MCID 1 b (MCI), demencia 2 b

3️⃣ nízky/triviálny rozdiel v počte nežiaducich účinkov (ARIA E, ARIA H a SAE) medzi intervention/placebo

🤷🏻‍♂️ So what?

Ak by sa mal každý pacient spĺňajúci kritériá v EÚ liečiť napr. Lecanemabom, stálo by to ročne viac ako 130 miliárd eur. Dosť peňazí za niečo, čo ani nefunguje, čo myslíš?

Neuro kvíz

💡 Kvízová otázka na dnes:

✅ Správna odpoveď v texte!

Tip z komunity Mladí lekári

Pacient si nepamätá každé tvoje slovo. Zapamätá si však, ako sa pri tebe cítil.

Ako komunikovať náročné správy? Kde sú hranice empatie? A ako si ich chrániť?

Aj o tom hovoria odborníčky v novej epizóde Rozhovory MD.

👉 Vypočuj si rozhovor

Neuro MD tréning

🩺 Poďme na sľúbené IgG4 asociované ochorenia. Pseudotumory, MuSK, nodopatie a iné. Občas natrafíš na tzv. „IgG4 asociované ochorenie” a pýtaš sa, čo je práve na IgG4 také zvláštne? Poďme sa na to pozrieť.

IgG4 protilátky sú unikátne svojou štruktúrou aj funkciou.

🏗️ Sú mono-valentné a bi-špecifické. Komplikované slová, že!

V praxi to znamená, že sú schopné naviazať 2 odlišné antigény (ich Ab fragmenty sú rôzne). Ale, dokážu naviazať iba jeden antigén rovnakého typu. Tým pádom nevzniká „cross-linking”, čo je kľúčový krok k aktivácii komplementu aj k fagocytóze. Tieto protilátky sa považujú za imunologicky inertné a svoje priaznivé aj nepriaznivé efekty spôsobujú blokádou naviazaného proteínu.

🛡️ Za normálnych okolností majú protektívnu úlohu pri alergiách → blokujú antigény pred naviazaním iných „agresívnejších” protilátok (IgE, IgG1, IgG3). To je tiež dôvod, prečo IVIgy na toto ochorenie nefungujú. IgG4 majú proste inú štruktúru a IVIgy efektívne eliminujú len ostatné triedy IgG.

Tak, to je koniec nudnej teórie. Poďme na kliniku. 😉

Existujú dva typy ochorení spojených s IgG4 👇🏼

• IgG4 asociované ochorenie (IgG4-RD, related disease)

• ochorenie spôsobené priamo špecifickými IgG4 protilátkami (IgG4-ND, neurological disease)

To sú skratky z literatúry, ja som ich nevymyslel. 🤷🏻‍♂️ Obidve sú relatívne novo objavené.

1️⃣ IgG4-RD

Multisystémové proliferatívne zápalové ochorenie. Vytvára pseudotumorózne lézie, fibrózu a infiltráciu IgG4 a plazmatickými bunkami.

Podľa miesta poškodenia máme 4 subtypy → pankreatobiliárny, retroperitoneálny/peri-aortálny, hlava a krk, Mickuliczova choroba. Nás bude samozrejme zaujímať hlava a krk. Tam spôsobuje pachymeningitídu, orbitopatiu s orbitálnym pseudotumorom alebo hypofyzitídu.

🐍 Klinicky je typický „plíživý” priebeh. Pomalé postupné ireverzibilné poškodenie orgánov. Diagnostika je komplikovaná tak, ako pri všetkých reumatologických ochoreniach. Existujú dg. kritériá z roku 2019, ale majú výrazné limitácie.

Pre prax si stačí zapamätať 👇🏼

1. postihnutý cieľový orgán (pre nás pachymeningitída, orbita, hypofýza)

2. zvýšené IgG4 v sére (nízka senzitivita)

3. histológia – definitívna dg.

💊 Terapia

• Prvou voľbou sú kvôli vysokej účinnosti kortikoidy. To, ak náhodou nezaberú, sa považuje za exklúzne kritérium. Každopádne, účinnosť je málo nad 85 %. Častejšie neúčinkujú pri dominantne fibrotizujúcich formách.

• Ako „steroid-sparing” terapia sa skúša metotrexát, mykofenolát-mofetil a iné. Najefektívnejší je, zdá sa, Rituximab. Z povahy pôsobenia to dáva zmysel. Existuje množstvo anekdotálnych reportov o jeho účinnosti, avšak nebol testovaný v RCT. Preto ostáva zatiaľ ako off-label terapia.

2️⃣ IgG4 protilátkami mediované neurologické ochorenia

Klinicky sa prezentujú veľmi podobne ako ich IgG3 pozit. varianty, avšak vykazujú slabú odpoveď na terapiu IVIg/plazmaferézou.

Patria sem napr. anti-MuSK myasthenia gravis (MG), nodo/paranodo-patie (NF155, CNTN1, CASPR1, NF 140/186), o ktorých som písal v minulom Neuro MD a LGI-1 a CASPR2 asociované ochorenia.

(CASPR2 a LGI1 protilátky sú protilátky proti rôznym antigénom toho istého VGKC-komplexu.)

1. LGI1 (centrálne príznaky) → limbická encefalitída

2. CASPR2 (periférne príznaky) → neuromyotónia, Morvanov syndróm

✨ Anti-MuSK MG nespôsobuje poškodzovanie membrány, keďže IgG4 protilátky neaktivujú komplement. To znamená, že pri správnej terapii môže byť anti-MuSK MG „reverzibilnejšia” aj v neskoršom štádiu. Zatiaľ čo pri anti-AChR MG sú v tom čase už výrazné ireverzibilné zmeny na post-synaptickej membráne.

💊 Anti-MuSK myasthenia gravis (ako ostatné IgG4 mediované ochorenia) neodpovedá dobre na IVIg (anekdotálne, RCT na túto otázku realizované neboli). Preto sa odporúča Rituximab „zvážiť včasne” u anti-MuSK MG s vysokou aktivitou ako druholíniovú terapiu → skôr na úrovni konsenzu expertov (tiež nie sú RCTs).

📈 Stanovenie hladiny IgG4 v diagnostike

• pri IgG4-RD hladiny IgG4 limitovane korelujú s aktivitou ochorenia

• pri IgG4-ND celková hladina IgG4 nekoreluje, ale hladiny špecifických protilátok (Anti-MuSK, NF155) výrazne korelujú s aktivitou a dajú sa použiť na monitoring

✅ Správna odpoveď kvízovej otázky je teda C, anti-MuSK myasthenia gravis.

Zdroje: Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation, Neurotherapeutics

Neuro Lab

✌🏼 V 90. rokoch bola narušená klasická jednoduchá dichotómia periférnych neuropatií na axonálne/demyelinizačné. Reverzibilné zlyhanie vedenia (RCF), napriek tomu ešte nie je všeobecne známy termín.

RCF na EMG vyzerá ako klasický „kondukčný blok” (spôsobený demyelinizáciou). Je ale spôsobený blokovaním funkcií proteínov v oblasti Ranvierovho zárezu, alebo priľahlých častí (nodus/paranodus). Prechodne prerušuje vedenie v danej oblasti, bez demyelinizácie.

🫡 Ako už vieš, je to spôsobené IgG4 protilátkami. Tie nevedú k poškodeniu bunky a preto po úspešnej liečbe rýchlo mizne (dni/týždne). Na rozdiel od klasického demyelinizačného bloku (mesiace, musí dôjsť k remyelinizácii).

V ťažších prípadoch môže RCF prejsť do poškodenia axónu a typického vzorca axonálnej straty na EMG. Je to teda kontinuum. 💁🏼‍♂️

Šikovné nástroje ktoré používam

💆🏼 HINTS. Trojica „bed-side testov”.

Head Impulse test, Nystagmus, Test of Skew

Všetko je perfektne vysvetlené v tomto 3 minútovom videu. Má solídnu senzitivitu a špecificitu (obe okolo 90 %), ale samozrejme aj svoje úskalia (napr. AICA alebo niektoré PICA infarkty).

Rôzne

📚 Kniha Steal like an artist (Kraď jako umělec). Zaujímavý pohľad na kreativitu a originalitu. A to, ako ju kultivovať.

Inšpiratívna knižka tak na hodinku čítania. Odporúčam! 🙂

Ak si sa v tomto teple dočítala až sem a ešte vládzeš, môžeš mi trochu pomôcť. 😉 Daj mi do komentára vedieť, o akej téme by si si rádrada prečítal*a.

😎 Užívaj leto! Čítame sa nabudúce.

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

🛩️ Dobré ránko!

V týchto dňoch sa balím na vytúženú dovolenku. 🙂 Aby som bol oddýchnutý pred dlhým letom.

Schválne, identifikuješ podľa vlajky, kam idem?

V ďalšom vydaní zas a znova očakávaj fotku lokálneho jedla! 😋

V dnešnom Neuro MD:

😵‍💫 Hypovitaminóza B6 u parkinsonikov

🔠 Názvoslovie gangliozidov

👻 CT perfúzia

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

😵‍💫 Podávanie levodopy/karbidopy môže viesť k deficitu vit. B6 a s ním asociovaným záchvatom.

V nedávnom statemente FDA bolo reportovaných 14 prípadov. Všetky pri dávke nad 1 000 mg levodopy/deň. Rozvoj príznakov bol v rozmedzí 23–132 mesiacov od nasadenia. Charakter záchvatu bol typicky fokálny so sekundárnou generalizáciou (FBTCS), niekoľko prípadov status epilepticus.

Tieto záchvaty zle reagujú na antiepileptiká, ale veľmi dobre na substitúciu vit. B6.

📉 Premena levodopy na dopamín depletuje vit. B6. Zároveň sa karbidopa viaže na aktívny vitamín B6 a tým ďalej znižuje jeho dostupnosť. Príznaky zahŕňajú okrem záchvatov aj depresiu, zmätenosť, zápaly kože a slizníc, neuropatie.

⚠️ FDA odporúča pred nasadením a pravidelne počas liečby kontrolovať hladinu B6.

Neuro kvíz

💡 Kvízová otázka na dnes:

✅ Správna odpoveď v texte!

Neuro MD tréning

🔠 I was today years old, keď som zistil, ako funguje názvoslovie gangliozidov.

Prakticky to až taký zmysel nemá. Ale aj tak je zvláštne, že som to doteraz nevedel. A čo ty?

Fajn je, že tých častých nie je veľa.

Dôležité gangliozidy → GM1, GM2, GD1a, GD1b, GT2a, GQ1b

A teraz, ktorá sa vyskytuje pri akom ochorení? 😉

1️⃣ Motorické neuropatie

• GM1 IgG → asociovaný s čisto motorickou alebo senzo-motorickou formou Guillain-Barré syndrómu (GBS). Zaujímavé však je, že GM1 IgM je prítomná až v 50 % prípadov multifokálnej motorickej neuropatie (MMN).

🔂 Akútne formy polyneuropatií (ako GBS) vykazujú typický protilátkový switch (IgM na IgG), zatiaľ čo chronické (ako MMN) nie. Dôvod nie je známy.

• GM2 → asociovaná s GBS po cytomegalovíruse

• GD1a → asociovaná najmä s motorickou/senzo-motorickou axonálnou formou (AMAN, AMSAN)

• GT1a → pharyngo-cerviko-brachiálna (PBC) forma GBS

2️⃣ Senzitívne neuropatie

• GD1b → čisto senzitívna ataktická forma GBS (ASAN)

• GQ1b → tu je to trochu komplikovanejšie. Tradične je táto protilátka asociovaná s Miller-Fisherovym syndrómom (MFS). V skutočnosti však ide o spektrum (anti-GQ1b spektrum) kam spadá: MFS, Bickerstaffova encefalitída, čisto ataktická forma GBS a izolovaná externá oftalmoplégia.

Senzitivita vyšetrenia anti-GQ1b pri MFS je viac ako 90 % a špecificita 100 %. Preto je v guidelines vyslovene odporúčané pri podozrení na MFS túto protilátku vyšetriť. Pri Bickerstaffovi je senzitivita len okolo 60 %.

3️⃣ Na záver pár súvisiacich ale ne-gangliozidových protilátok

Anti-MAG IgM → typicky subakútna senzitívna/ataktická polyneuropatia, resp. neuronopatia (poškodenie neurónov v gangliu zadného koreňa). Anti-MAG je v týchto prípadoch pozitívna až v 50 %. Tiež sa odporúča testovať pri distálnej forme CIDP.

4️⃣ Protilátky pri nodo a paranodopatiách

• Nodálne/paranodálne protilátky sú prevažne triedy IgG4. (Autoimunitné ochorenia spojené s protilátkami IgG4 sú fascinujúce! Viac sa na ne pozrieme nabudúce.)

• Niektoré z nich (Anti-CNTN1, alebo Anti-Caspr1 protilátky) však v úvode na prechodnú dobu môžu byť v triede IgG3 → preto môžu na začiatku IVIGy fungovať.

📌 Čo je dôležité do praxe?

U pacientov s netypickým priebehom CIDP, obzvlášť s akútnym začiatkom a zlou odpoveďou na IVIGy, je nutné myslieť na nodo/paranodopatie a testovať ich. Explicitne je v guidelinoch odporučené „zvážiť testovanie”, ak je dostupné. A na Slovensku je.

Navyše, vyšetrenie protilátok môže byť po terapii skreslené, preto je vhodné ich vyšetriť rovno v úvode a u všetkých. To znamená, že v čase, keď zistíš zlú odpoveď na liečbu, už z výsledkov aj budeš vedieť, prečo. 😉

🔬 Ako testovať?

Odporúča sa testovať 2 metódami, kde tá druhá je konfirmačná. ELISA a cell based assay (CBA) na nodopatie, alebo thin layer chromatography (TLC) na gangliozity. V ľubovolnom poradí.

CBA je senzitívnejšia a celkovo lepšia metóda. Na Slovensku dostupná nie je. 🥲

(Napríklad v Medirexe sú gangliozidy vyšetrované pomocou ELISA. Anti-MAG a CIDP panel (nodo/paranodopatie) pomocou RIA).

👀 Je známe, že pri obrovskom množstve týchto vyšetrení je vysoké riziko občasnej falošnej pozitivity. A potom, čo s tým?

Anti-MAG → ELISA, za pozitívny berieme titer minimálne 7 000 BTU (Bühlmann titer units).

🩺 Tu je praktický prístup k indikovaniu vyšetrení:

• pri typickom GBS (senzi-motorický) sa neodporúča vyšetrovať gangliozidy → nemá to vplyv na terapiu a falošne pozitívne výsledky vytvárajú zmätok pri interpretácii

• nemá zmysel ani na identifikáciu podtypov (AMAN, AMSAN, AIDP), keďže neovplyvňuje voľbu liečby

• pri diagnostických nejasnostiach (podozrenie na čisto motorickú formu GBS, PCB a ďalšie varianty) môže byť vyšetrenie užitočné

• protilátky pri nodo/paranodopatiách → pri netypickom priebehu CIDP/a-CIDP (viď obrázok) vyšetrovať vždy, pri bežnej CIDP skôr áno (ideálne ešte pred nasadením terapie) (CIDP guideline 2021)

• pri podozrení na MFS/Bickerstaffa vždy vyšetriť Anti-GQ1b → negativita výrazne nabáda na zváženie inej diagnózy

Zdroje: Neurology, European Journal of Neurology, JPNS

Neuro Lab

👻 Všetky tie skratky v CT perfúzii vedia pôsobiť odstrašujúco. Nejdeme sa ponárať veľmi hlboko. Ale, aspoň ako základné porozumenie CTP by neurológ mal mať.

MTT = čas, za ktorý kontrastná látka pretečie objemom tkaniva (od vzostupu, cez peak, po wash-out)

TTP = čas, za ktorý dosiahne koncentrácia kontrastnej látky (denzita na CT) v jednotke tkaniva maximum

CBF = množstvo krvi, ktoré pretečie jednotkou tkaniva za jednotku času (ml/100 g tkaniva/min.)

CBV = množstvo krvi v určitom objeme tkaniva (ml/100 g tkaniva)

👨🏼‍🏫 A teraz veľmi jednoducho.

1️⃣ MTT a TTP sú predĺžené v každom tkanive, kde je hypoperfúzia. Ide o najsenzitívnejší ukazovateľ.

• benígna oligémia, penumbra, jadro

2️⃣ CBF je naopak znížený, ale do rôznej miery. Väčšinou sa hodnotí ako relatívna hodnota (v porovnaní s homológnym miestom na zdravej strane) = rCBF

3️⃣ jadro → rCBF <30 %

4️⃣ penumbra → rCBF <65 %

5️⃣ a teraz to hlavné → CBV

• v jadre býva znížené tiež (<30 % zdravej strany)

• penumbra – rCBV je naopak normálne alebo zvýšené

Šikovné nástroje ktoré používam

ROPE skóre – Risk of paradoxical embolism.

🤝🏼 U pacienta s foramen ovale patens a cievnou mozgovou príhodou udáva, aká je pravdepodobnosť, že tieto dve veci sú kauzálne prepojené.

Rôzne

💉 Kamarátka Kyka má vo svojom newslettri ARO MD sekciu – „Pre NeAristov: Ako prežiť službu na JISke?” → skvelé tipy, ak slúžiš JISku!

V májovom čísle napríklad super intro do UPV pre nearistov.

👋🏼 Idem teda do Kirgizska. A čo plánuješ ty? Kľudne nechaj aj koment! 🙂

Čítame sa nabudúce. 🙂

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

🍕 Ahoj!

Minulý víkend som robil v Kostoľanoch pod Tribečom pizzu pre 40 ľudí! Super mentálny relax, ale dostal som trocha reality check. To gastro je fakt celkom drina.

Asi ostanem pri neurológii. Zatiaľ. 😉 Tak sa poďme do toho pustiť!

V dnešnom Neuro MD:

💊 Asundexian v sekundárnej prevencii CMP

💉 Malá injekcia, veľké problémy

🍯 Xantochrómia

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

💊 Asundexian v sekundárnej prevencii CMP

Teoretické a predklinické dáta naznačovali, že inhibícia faktora XI vedie k signifikantnej redukcii ischemických príhod, bez zvýšeného rizika krvácania. Super, nie? 🤩

Na túto štúdiu som bol osobne veľmi zvedavý. Zúčastnil som sa jej ako subinvestigátor ešte na Mickiewiczovej. Pozrime sa, ako im to vyšlo.

💭 Do štúdie (sme) zaradili 12 327 pacientov s nekardioembolickou cievnou mozgovou príhodou (large artery atherosclerosis = 43 %, small vessel disease = 23 %, undetermined = 30 %) alebo TIA s ABCD2 skóre 6–7.

Liečba začala do 72 hodín od vzniku príhody. Pacientom bola k plánovanej štandardnej antiagregačnej terapii (DAPT/SAPT) pridaná terapia asundexianom, alebo placebom. Median dĺžky sledovania bol 567 dní.

🎯 Výsledky (asundexian vs. placebo)

1. ischemický stroke → 6,2 % vs. 8,4 % (p = 0,001)

2. úmrtie z akejkoľvek príčiny → 9,2 % vs. 11,1 % (p = 0,001)

3. veľké krvácanie (vrátane intrakraniálneho) → 1,9 % vs. 1,7 % (p = 0,460)

Záver? Signifikantný pokles rizika ischemickej CMP a úmrtia, bez nárastu rizika krvácania. Teším sa, kedy príde do praxe. 🫶🏼

Neuro kvíz

✅ Odpoveď tradične na konci newsettra.

Neuro MD tréning

💉 Malá injekcia, veľké problémy

Prednášku s rovnakým názvom práve dnes prezentujem na Akadémii neuromuskulárnych ochorení v Ružomberku. Milá menšia akcia pre ašpirujúcich neuromuskulárnych špecialistov. Ide o case, ktorý bol nedávno aj medializovaný. Ak si ho náhodou zachytil, verím, že sa predsa len dozvieš v dnešnom newslettri niečo nové.

👩🏼 Prichádza 34 ročná pacientka s polymorfnými ťažkosťami. Pred 4 dňami to začalo bolesťami hlavy, vertigo, neskôr celková slabosť. Medzi iným spomenula aj pocit ťažkej hlavy, subj. nedostatok vzduchu a „zatekanie slín“. Nechýbali parestézie periorálne akrálne na končatinách.

Varovným signálom (spätne) bolo mierne zhoršenie stavu po podaní MgSO₄. Ale v infúzii bolo okrem neho 10 mg diazepamu a 2 ampule guajacuranu (neindikoval som ju ja 😀).

Neurologicky bola v norme. Priznám sa, zhodnotil som ju ako tetániu. Išla domov. O 2 dni je späť. Subjektívne zhoršená. Objektívne (s fantáziou) mierna ptóza bilat., celková slabosť.

Hej hej, už mi napadla myasténia. 💁🏼‍♂️

📝 Výsledky zhrniem v bodoch, pre skrátenie:

• EMG = normálne senzitívne/motorické kondukčné štúdie, repetitívna stimulácia bez dekrementu/inkrementu

• syntostigmínový test bez subj./obj. zmierenia slabosti

• pacientku sme prijali na diff. dg.

• CT mozgu, MR mozgu s kontrasom, lumbálna punkcia, autoprotilátky (anti-AChR, anti-MuSK, neuronálne antigény, systémové ochorenia spojiva, autoimunitné encefalitídy, všetko čo ti napadne) = negatívne

Klinický obraz naznačoval možné funkčné ochorenie (čo nám potvrdilo aj psychologické vyšetrenie).

💡 Už sme sa chystali pacientku prepustiť, keď si spomenula, že 4 dni pred rozvojom ťažkostí jej bol aplikovaný Dysport (aboBotulotoxín) do oboch axíl pre hyperhidrózu (2x300 IU).

A zrazu sme úplne inde – Iatrogénny botulizmus. Rýchly research literatúry potvrdil tento predpoklad. Pacientke sme nasadili Pyridostigmín. Po 2 mesiacoch pri kontrole bol stav výrazne zlepšený (subjektívne o 90 %).

💥 Iatrogénny botulizmus

Ide o neurotoxicitu spôsobujúcu presynaptickú poruchu nervovo-svalového prenosu. Podľa rôznych štúdií sa môže vyskytnúť systémové rozšírenie botulotoxínu s klinickými prejavmi u asi 1 % pacientov (bez korelácie s dávkou). 👇🏼

• rozvoj → 1–14 dní od podania (medián 4 dni) ⏰

• príznaky → celková slabosť, dysfágia, ptóza, respiračné zlyhanie (okolo 10 % prípadov) 😴

• u takmer všetkých pacientov dôjde do pár mesiacov ku kompletnému odozneniu ťažkostí 🤞🏼

• väčšina prípadov vo svete nasledovala nesprávne podanie (neschválený preparát, neschválená indikácia, prítomnosť kontraindikácií) 🙅🏼‍♂️

🩺 Diagnostika

klinický obraz, časová súvislosť s podaním BoNT, vylúčenie iných príčin

Elektrodiagnostika 👇🏼

1️⃣ Repetitívna stimulácia

• increment (≥40 %), senzitivita 60 %

• decrement (≥10 %), senzitivita 60 % („progresívny“ dekrement naproti „U-tvarovanému“ dekrementu typickému pre myasténiu gravis)

2️⃣ SFEMG (predĺžený jitter, blokáda) → má senzitivitu prakticky 100 %. Je však až príliš senzitívny. Bolo zistené, že aj u asymptomatických pacientov sú po podaní BoNT prítomné poruchy v SFEMG.

3️⃣ generalizovane nízke amplitúdy motorických odpovedí (CMAP)

4️⃣ EMG → fibrilácie, pozitívne ostré vlny (známky denervácie)

• nízke, polyfázické potenciály motorických jednotiek (MUPy)

• redukovaný nábor motorických jednotiek

🙂 Zaujímavá kombinácia myogénnych a neurogénnych zmien.

💊 Terapia

Odporúčania zdôrazňujú skoré podanie (do 48 hod.) antitoxínu. Znižuje letalitu aj dĺžku pobytu na JISke. Nejaký úspech môžeš očakávať aj neskôr, ale v našom prípade, v čase diagnózy už bolo dosť neskoro. Navyše antitoxín len zabráni progresii, nezvráti už prítomné poškodenie!

🤔 Nasadenie inhibítorov acetyl-cholín-esterázy je ošemetná otázka. Všeobecne sa neodporúča. Farmakologicky totiž veľmi nedáva zmysel. Ale z reportov, aj z našej jednej skúsenosti, pacienti udávajú subjektívne zlepšenie. Naša pacientka užívala Mestinon asi mesiac.

Nešpecifická slabosť a únava sú diagnosticky problematické. Ale ak sa rozvinú v časovej súvislosti s podaním BoNT, treba na túto možnosť myslieť.

Zdroje: Cinone (2024), Bakheit (2000), Gracies I. (2017), Gracies II. (2017), Ruet (2015)

Neuro Lab

🍯 Xantochrómia

Termín xantochrómia môže znamenať všeobecné žlté sfarbenie likvoru, ale väčšinou sa používa špecificky pri detekcii rozpadových produktov hemoglobínu, konkrétne bilirubínu.

Pravdou však je, že aj výrazná hyperproteínorachia vedie ku xantochrómii. Presnú hodnotu nikde nenájdeš, ale väčšinou sa pohybujeme na úrovni niekoľkých gramov/liter.

📊 Pri klasickom Froinovom syndróme je v triáde:

• xantochrómia CSF

• hyperproteínorachia

• spontánna koagulácia proteínov v likvore

✅ Odpoveď na kvíz je možnosť D, aj bilirubín aj bielkoviny.

Šikovné nástroje ktoré používam

😢 Asi už vieš, OpenEvidence prestal v našich končinách fungovať.

Áno, dá sa to obísť VPNkou. Ale existuje ešte jedna veľmi dobrá alternatíva → VeraHealth.

Odpovede sú na rovnakej úrovni, ale pracuje o niečo pomalšie.

Poradil Samo, mladý sľubný neurológ na našom oddelení. 🙂

Tip z komunity Mladí lekári

Systém ťa núti ísť za svoje hranice. Vieš si ich udržať a nenechať sa zomlieť?

Niekedy stačí poznať tú správnu slovnú formulku a konverzácia sa otočí. Inokedy vedieť, ako povedať nie. Alebo navnímať, kedy už sa blížiš do bodu zlomu a povedať to skôr, ako to nastane.

➡️ Toto je webinár, ktorý ti do praxe prinesie ľahkosť a zrozumiteľnosť.

Bez omáčok, k veci. S lektorkou a psychoterapeutkou Katarínou Pázmány.

V utorok, 26. mája, online. 👉 Zisti viac.

Rôzne

Si poverčivý*á?

Ja teda nie. Kolegovia sa vždy jedujú, keď nahlas poviem „na urgente je kľud“. 🫣

🔮 Predstav si – existujú štúdie, ktoré skúmali, či vyslovenie podobného výroku ovplyvní ďalší vývoj služby ... a neovplyvní (surprise). 😛

Ale už len fakt, že to niekto skúmal, what a time to be alive. 🫶🏼

☀️ Užívaj teplé počasie! Čítame sa o mesiac.

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

☀️ Dobré ránko!

Napísať intro je pre mňa niekedy najťažšie z celého newslettra. Aj dnes.

🧑🏼‍🍳 Tak si hovorím damn it, zazdieľam recept na jednoduchý zdravý čokoládový puding/mousse, ktorým som aktuálne úplne ovládnutý:

2 uvarené vajíčka, lyžička medu, lyžica kakaa, 50–70 ml mlieka

Rozmixovať do hladka. Je to game changer! Anyway, poďme na neurológiu. 😉

V dnešnom Neuro MD:

☕ Káva a demencia

🚑 Kazuistika mesiaca

💥 Diagnostika polyneuropatie

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

☕ Ďalšia zo série publikácií z Nurse health study a Health professionals follow-up study. V tejto prospektívnej štúdii sledovali počas 43 rokov u vyše 130 tisíc ľudí vplyv stravy a životného štýlu na rôzne ochorenia. V tomto prípade konkrétne vplyv kávy.

Primárny výsledok → rozvoj demencie.

📈 Ukázal sa nelineárny inverzný vzťah dávky kávy/čaju ku rozvoju demencie. Najvýraznejšie bol vyjadrený pri dávke 2–3 kávy denne, resp. 1–2 šálky čaju denne. Bezkofeínová káva tento efekt nemala.

Rozdiel v incidencii bol 141 vs. 330 prípadov na 100 000 „človeko-rokov“. Hazzard ratio 0,82.

🎊 Káva je super. Ukazuje sa to stále dokola. Ďalší dôvod na to, aby sme ju končene prestali zahŕňať pri odbere anamnézy medzi abúzy! 😉

Neuro MD tréning

🚑 51-ročný pacient s anamnézou M. Crohn, privezený na urgent pre celkovú slabosť a zhoršenú komunikáciu. Podľa jeho sesternice je od septembra apatický, výrazne schudol, posledné asi 2 dni je zmätený, menej rozpráva, trasie sa.

• Objektívne pacient komunikuje stručne, je psychomotoricky nepokojný, občasne halucinuje, je subfebrilný. Prítomný je tras celého tela, myoklónie na horných končatinách, hyperreflexia.

• CT mozgu v norme, v lab. odberoch bez významnej patológie (sodík 129, CRP 23 → nič, čo by vysvetľovalo stav), CK ľahko zvýšené.

💊 Z dokumentácie zisťujem, že pred 6 týždňami mu bol nasadený citalopram 20 mg denne, pred 3 dňami mu bol dokonca navýšený na 40 mg denne (pacient má asi 50 kg).

Serotonínový syndróm, to bolo ľahké nie? Aspoň to som si myslel ja.

Nižšie môžeš vidieť dg. kritériá podľa Huntera. 👇🏼

🩺 Dáme tekutiny, vysadíme SSRI, liečime sympatomaticky, dokonca sme nasadili cyprohepatdín.

Problém je, že stav sa nezlepšil. Práve naopak.

💉 Realizujeme lumbálnu punkciu → bez známok zápalu, bez prítomnosti infekčného agens. Odošleme na vyšetrenie autoimunitných encefalitíd, ale to chvíľu trvá. Skusmo sme podali aj IVIGy.

🚨 Medzičasom pacient skončil na ARO pre respiračnú insuficienciu a supraventrikulárnu tachykardiu. Po stabilizácii stavu sa vrátil k nám.

• prítomné sú generalizované spontánne, ale najmä podnetom indukovateľné myoklónie, ťažká kachexia

• napriek tomu relatívne zachované porozumenie aj pokusy o komunikáciu a spoluprácu (limitované kachexiou a stavom po intubácii), bez lateralizácie

• MR mozgu mal pacient opakovane s negatívnym obrazom, na EEG len generalizované spomalenie, bez periodic sharp wave complexes (PSWC)

Pacient sa nám stráca pred očami. Napriek masívnej enterálnej aj parenterálnej výžive.

🧪 Vzhľadom na nekompromisnú progresiu stavu, kachektizáciu a motorické prejavy sme vyjadrili podozrenie na prionózu a doplnili vyšetrenie proteínu 14-3-3 z likvoru, ktorý vyšiel negatívny. Tiež sme zistili, že pacientovi príbuzní umreli v mladom veku na nejasnú diagnózu. V NRC pokračovali v genetickej diagnostike.

Pacient bohužiaľ umrel. Skôr, ako nám prišiel výsledok. Fatálna familiálna insomnia (FFI).

🧬 FFI je extrémne vzácne ochorenie s niekoľko sto diagnostikovanými prípadmi celosvetovo. Ide o genetickú formu prionózy s mutáciou na géne PRNP, konkrétne na kodóne 178, dedičnosť autozomálne dominantná. Postihuje najmä thalamus a mozgový kmeň, ale nevie sa, prečo. Priemerný vek nástupu je 50 rokov (20–60). Prežitie je priemerne 18 mesiacov (7–36).

Náš pacient umrel do ½ roka od začiatku ťažkostí a asi 1 mesiac od príchodu do nemocnice. ⌛

🏥 Klinika

1. poruchy spánku → ťažká insomnia, živé sny, zmätenosť počas bdenia 💤

2. autonómna dysfunkcia → hypertenzia, tachykardia, potenie, poruchy regulácie teploty 🌡️

3. rôzne neurologické prejavy → porucha hlavových nervov, poruhy chôdze, myoklonus 🧠

4. Kognitívne a behaviorálne funkcie ostávajú spravidla neporušené až do neskorých štádií. Pacienti však môžu byť depresívni.

5. Kachektizácia!

🔬 Diagnostika

1. EEG → PSWC sú bežné u iných priónových ochorení, ale vzácne u genetických foriem. Skôr býva generalizované spomalenie, ale bez PSWC.

2. 14-3-3 proteín v likvore → senzitivita je však nízka. Presné číslo sa neuvádza, ale všeobecne platí, že vzácne genetické formy prionóz majú často negatívny nález 14-3-3 z likvoru.

✅ Odpoveď na kvíz je teda – prionóza!

Neuro Lab

💥 Pomer amplitúdy senzitívneho akčného potenciálu (SNAP) n. suralis/n. radialis (SRAR), ako užitočný parameter v diagnostike polyneuropatie.

1️⃣ Nízka hodnota SRAR poukazuje na tzv. length dependent (axonálnu) polyneuropatiu. N. suralis ako dlhší nerv je postihnutý skôr a viac, ako kratší n. radialis. To dáva zmysel.

Cut-off ≤0,4 má senzitivitu aj špecificitu 90 %. Neskoršia (a lepšie dizajnovaná) štúdia navrhla cut-off ≤0,21– kedy je diagnóza jasná.

Toto je dlho známy fakt. Aj keď ja som ho zistil len nedávno. 🤷🏼‍♂️

2️⃣ Čo je ale zaujímavé, je druhé použitie 👇🏼

Pri diff. dg. polyneuropatie hodnota ≥ 0,33 poukazuje na non-lenght dependent (demyelinizačnú polyneuroaptiu). Situácia, kedy je dlhší n. suralis relatívne „zachovaný“ oproti kratšiemu n. radialis. Je to kvázi ekvivalent tzv. „sural sparing patternu“ typického pre CIDP.

Šikovné nástroje ktoré používam

📚 CMP manuál!

Nemôžem uveriť, že som ho nespomenul skôr. Zároveň predpokladám, že ho väčšina z vás aj tak už používa.

🫶🏼 Ale pre tých zopár, čo ešte nie. Je to perfektný spoločník do služby, rýchly prehľadný a vždy up-to-date vo svete cerebrovaskulárnej neurológie. Za približne 20 eur na rok máš plný prístup ku všetkému.

Rôzne

🤖 V poslednom webinári 12 pre prax nám Lukáš ukázal perfektný spôsob, ako vyťažiť z AI maximum a bez rizika „halucinácií“, ktoré občas AI máva.

V Gemini je funkcia gem, kde si vieš vytvoriť perfektne vzdelaného a sčítaného konzultanta. „Nakŕmiš ho“ guidelinami a dáš mu konkrétne inštrukcie podľa schémy RKÚF (rola–kontext–úloha–filter).

🔐 Potom v tomto uzavretom svete odpovedá na tvoje otázky len na základe nahratých guidelinov/článkov. Žiadne vymýšľanie.

😊 Teším sa, že si sa dočítal*a až sem. Čítame sa o mesiac!

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

🔅 Dobré ránko!

Tieto riadky ti píšem z dovolenky (ale doma na gauči). Popri oddychu čítam knihu o esencializme a učím sa, ktorým ponukám v živote povedať nie a ktoré stoja za to. Nedá sa stihnúť všetko zaujímavé. 🤷🏼‍♂️

Našťastie, tento newsletter ti veľa času nezaberie. Tak poďme na to!

V dnešnom Neuro MD:

⛔ Koniec andexanetu v USA

🩸 Manažment akútnej ischemickej CMP

⚡ Fokálna kortikálna dysplázia

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

⛔ Andexanet alfa v USA končí

Síce táto štúdia až taká aktuálna nie je, jej konzekvencie však áno. V ANNEXA-I sa skúmala bezpečnosť andexanetu alfa (v európe Ondexxya) – látky, ktorá má neutralizovať antikoagulačný účinok „xabanov“ (apixaban, rivaroxaban) v prípade život ohrozujúceho krvácania.

🏁 Výsledok?

Zvýšené riziko trombózy (14,6 % vs. 6,9 %) a úmrtia v dôsledku trombózy po 30 dňoch (2,5 % vs. 0,9 %).

FDA zhodnotila, že riziká prevyšujú benefity a produkt v decembri 2025 stiahli z amerického trhu. EMA sa zatiaľ k téme nevyjadrila a tým pádom je Ondexxya v Európe stále v obehu.

Neuro kvíz

✅ Odpoveď tradične na konci!

Neuro MD tréning

🩸 Nové guidelines ASA/AHA na manažment akútnej ischemickej stroke (AIS)

Niečo sa zmenilo (nie veľa), niečo ostalo bez zmeny, ale je postavené na silnejších dátach. Na obrázku môžeš vidieť zosumarizované hlavné zmeny (podľa ASA/AHA) oproti odporúčaniam z roku 2019. 👇🏼

📌 Vybral som niektoré zaujímavé body, na ktoré sa pozrieme v kontexte s predchádzajúcimi európskymi a americkými odporúčaniami.

1️⃣ Pacient s podozrením na uzáver veľkej cievy (LVO, RACE skóre > 4) 🚑

Význam transportu pacienta rovno do centra schopného realizácie trombektómie (TSC) je vtedy, ak je TSC blízko (2a, B-NR). Ak je TSC vzdialené 45–60 min., je vhodnejšie priviezť pacienta do lokálneho centra (podanie IVT) a následný sekudnárny transfer.

2️⃣ Hypertenzia 💪🏼

• Po IVT/EVT koriguješ tlak pod 180/105 mmHg, ale NAD 140/90 mHg! (V predchádzajúcich odporúčaniach bolo spomenuté len pod 180/105 mmHg).

• Pacienti bez IVT/EVT – tolerujeme do 220/120 mmHg. Znižovanie tlaku pod túto hodnotu u pacientov bez iných závažných ochorení nemá prvých 48–72 hodín benefit (3, A). Pri tlaku nad touto hodnotou nie je jasné, či má znižovanie efekt (2b, C-EO).

3️⃣ Teplota a glykémia 🌡️

• cieliť na normotermiu

• cieliť na glykémiu 7,8–10 mmol/l (neznižujeme pod 7,8 mmol/l za použitia inzulínu)

• liečiš hypoglykémiu pod 3,33 mmol/l!

4️⃣ Trombolýza (IVT) 💉

• Zneschopňujúci deficit → podať trombolýzu bez ohľadu na NIHSS. Pozri si prehľadnú tabuľku nižšie, čo spadá pod zneschopňujúci deficit (podľa štúdie PRISMS).

• Výber trombolytika → ASA/AHA uvádzajú do 4,5 hod. od vzniku alteplázu a tenekteplázu ako rovnocennú (bez špecifickácie, či je alebo nie je indikovaná EVT).

🗣 V odporúčaniach od ESO (2021) odporúčajú tenekteplázu pred alteplázou pred plánovanou EVT. A v neskorších ESO odporúčaniach (2023) dokonca na základe konsenzu expertov preferujú do 4,5 hod. tenekteplázu pred alteplázou aj bez následnej EVT (pre jednoduchosť a rýchlosť podania).

Rozšírené okno 🪟

⏰ IVT môžeš podať pri neznámom začiatku do 4,5 hod. od rozoznania príznakov (nová formulácia) alebo pri „wake-up stroke“ do 9 hod. od stredného času spánku (už známa formulácia).

V oboch prípadoch len za použitia „pokročilých” zobrazovacích metód (DWI/FLAIR mismatch, CTP)!

✨ Čo je novinka?

Možno zvážiť podanie IVT do 24 hodín (od last seen well) u pacientov s uzáverom veľkej cievy, ktorí nemôžu podstúpiť EVT a majú zachrániteľné tkanivo (2b, B-R). Tu nie je špecifikované, či altepláza/tenektepláza – ale predpokladajme, že TNK len do 4,5 hod.

Iné trombolytiká → retepláza alebo zmutovaná prourokináza (nižšie riziko krvácania) do 4,5 hod. môže byť zvážená (2b, B-R).

5️⃣ Trombektómia

💁🏼‍♂️ Tu v zásade nič nové. Trombektómia je v rôznych situáciách indikovaná na základe CTP, alebo DWI/FLAIR až do 24 hod. S tým, že čím neskôr pacient príde, tým lepší predchádzajúci funkčný stav sa vyžaduje.

Takmer rovnaké odporúčanie ako od Českej neurologickej spoločnosti, ktoré bolo zhrnuté v Neuro MD #2.

• Pri stredne veľkých cievach (ACA, ACP, nedominantná/kodominantná M2) sa EVT neodporúča. Ale z praxe vieme, že sa to občas skúsi, keď nič iné pacientovi ponúknuť nevieme. 🤔

• Uzáver a. basilaris → EVT indikovaná do 24 hod. Pri NIHSS ≥ 10b, pre-mRS 0–1, ASPECTS ≥ 6 (1,A). Pri NIHSS 6–9 je efekt neistý (2b, B-R). Už v 2024 ESO/ESMINT navrhovali rovnaký postup (prehľadne si to pozri na priloženom algoritme).

• Po úspešnej EVT (TICI 2b alebo vyššie) je možné podať IA trombolýzu (2b, B-R) → toto bude hádam štandard v budúcnosti. 🤞🏼

6️⃣ Antiagreganciá 🔗

• stále nie je jasné, či je dobré navyšovať ASA alebo meniť na clopidogrel u pacientov, ktorí dostali stroke na anopyríne

• minor stroke NIHSS ≤ 5 bez IVT, so stenózou veľkej cievy ≥ 50 % (predpoklad TOAST 1) → DAPT (klopidogrel + ASA) na 21 dní (začatá do 72 hod. od vzniku)

7️⃣ Antikoagulácia 🧶

• Do 48 hod. od vzniku nie je odporúčaná. V štúdii OPTIMAS ich nasadzovali od prvého dňa a riziko krvácania sa nezvýšilo. ASA/AHA odporúča opatrnejší prístup.

Neuro Lab

⚡ Fokálna kortikálna dysplázia (FDC) je vrodená malformácia s poruchou migrácie neurónov (z periventrikulárnej oblasti do kortexu). Klinicky sa prejavuje spravidla farmakorezistentnou epilepsiou.

📝 Klasifikácia (2022, ILAE):

1️⃣ FCD s abnormálnou lamináciou (architektúrou) kortexu

• na MR väčšinou nie je vidieť, resp. je prítomné len mierne zneostrenie rozhrania šedej/bielej hmoty

2️⃣ FCD s dysfmorfnými neurónmi

• na MR vidno zhrnutie kortexu, abnormálne usporiadanie sulkov/gyrov

• navyše, pri type IIb vidíme aj tzv. „transmantle sign” = pruhovité zvýšenie signálu v T2 prebiehajúce od komory ku kortexu v radiálnom smere

3️⃣ FCD asociovaná s priľahlou patológiou

• hipokampálna skleróza

• tumor

• vaskulárna malformácia

• poškodenie v skorom detskom veku (stroke, trauma)

Tip z komunity Mladí lekári

Času je málo a strán veľa. Ako rýchlo zistiť:

• ktoré symptómy znamenajú urgentný stav a ktoré môžu počkať

• ktorý diagnostický algoritmus z guidelineov použiť ako prvý

• ako postupovať pri pacientovi s nejasnými neurologickými príznakmi

➡️ Nauč sa spoľahnúť na guideline s AI.

S kódom NEURO25 navyše s 25 % zľavou.

Konferencie a kurzy

💪🏼 Od 23. do 24. apríla sa v Brne koná XIX. Neuromuskulární kongres!

Jedna z najväčších neuromuskulárnych udalostí v Česku a na Slovensku. Vidíme sa? 🙂

Rôzne

💊 Od januára 2026 je v Česku psylocibín schválený na liečbu farmakorezistentnej epilepsie.

❗ Liečbu môžu podávať len vysokošpecializovaní lekári, predpisuje sa na recept s modrým pruhom (ako opioidy) a ak po 3 sedeniach nedôjde k zlepšeniu stavu, ďalšie podanie je kontraindikované.

Žiadna sranda, vážne veci a adekvátne regulácie. Ale každopádne posun správnym smerom. Česko takýto krok podniklo ako prvá krajina v Európe.

✅ Správna odpoveď kvízu je B = transmantle sign (fokálna kortikálna dysplázia).

🙏🏼 Ďakujem že si sa dočítal*a až sem.

Čítame sa o mesiac!

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

Dobré ránko!

A šťastný nový rok. 😀 Už asi ani nevieš, že nejaký bol. Každopádne, mne mesačná pauza od newslettra prospela. Verím, že aj tebe.

🫂 Do nového roka som si dal predsavzatie udržiavať blízke priateľstvá a sociálny život. S medicínou niekedy ťažšie skĺbiteľné. A čo ty, nejaké plány na 2026?

V dnešnom Neuro MD:

📊 Výsledky CREST 2

🥨 Torzia nervu a neuralgická amyotrofia

🍙 Diagnostika karpálneho tunela

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

📊 Výsledky očakávanej (?) CREST 2!

Do štúdie boli zaradení pacienti s asymptomatickou ≥70 % stenózou a. carotis interna. Paralelne prebiehali dve štúdie a konzervatívna terapia bola základom v oboch.

• v jednej sa porovnávala s pridaním stentingu

• v druhej s pridaním karotickej endarterektómie

Intenzívna konzervatívna liečba: zahŕňala tlak krvi, hmotnosť, LDL, fajčenie, glykémiu a fyzickú aktivitu.

Primárny výsledok → hocijaký stroke periprocedurálne (0–44 dní od zaradenia/výkonu), alebo ipsilaterálny ischemický stroke post-procedurálne (počas 4 rokov sledovania).

🕸️ Stenting fungoval lepšie

Primárny výsledok: stenting 2,8 % vs. konzervatívna terapia 6 % (p = 0,02). Rozdeľme si to na jednotlivé fázy 👇🏼

• periprocedurálne → bezpečnejšie v konzervatívnej skupine (0 % vs. 1,3 %)

• post-procedurálna fáza → bezpečnejšie v stentovanej skupine (ročná incidencia 0,4 % vs. 1,7 %)

Čo tak nejak intuitívne dáva zmysel, však. 💁🏼

🩹 Endarterektómia vs. konzervatívna terapia

Primárny výsledok: endarterektómia 3,7 % vs. konzervatívna terapia 5,3 % (p = 0,24). Opäť po rozdelení na fázy 👇🏼

• periprocedurálne → endarterektómia 1,5 % vs. konzervatívna terapia 0,5 %

• post-procedurálne → endarterektómia 0,5 % vs. konzervatívna terapia 1,3 %

Opäť bezpečnejšie v konzervatívnej skupine z dlhodobého hľadiska. Ale tento benefit bol redukovaný vyšším rizikom v CEA skupine periprocedurálne.

🤷🏼 So what?

Dlho bola (aj stále je) CEA odporúčaná ako zlatý štandard a stenting ako alternatíva. Nedávno dokonca vyšla štúdia, že ani jedno nemá veľký prínos oproti konzervatívnej terapii. CEA versus stenting je stále polarizujúca téma. Každá z nich má ale svoje výhody a miesto.

👏🏼 Dobrý practice je pristupovať ku každému pacientovi individuálne.

Neuro anketa

Neuro MD tréning

🥨 Torzia nervu a neuralgická amyotrofia – je tam prepojenie?

Nie až tak nová diagnostická jednotka, ale stále trochu záhadná. Ako sa vôbec môže nerv zakrútiť? Poďme sa na to pozrieť.

Ukazuje sa, že kombinácia fokálneho opuchu nervu s následnými opakovanými úsilnými pohybmi v danom segmente je na to ideálna. V anamnéze pacientov s torziou nervu sa často vyskytuje v pedchorobí infekcia (coxackie, parvo vírus a iné) a fyzická aktivita s veľkým rozsahom pohybu (veslovanie či plávanie na surfe).

👀 Pozoruhodná je v tomto kontexte asociácia vírusu hepatitídy E s poškodením n. phrenicus.

🌉 A teraz premostenie … neuralgická amyotrofia (NA; idiopatická brachiálna plexopatia, Parsonage-Turner syndróm).

V posledných rokoch sa objavujú informácie o asociácii NA s torziou nervov. Pri NA nachádzame na nervoch jednu z týchto morfológií 👇🏼

→ fokálny opuch (mimo úžin) → fokálne zúženie (neúplné/úplné) = hourglass constriction (presýpacie hodiny) → torzia nervu

(V tejto štúdii bolo „hourglass constriction“ prítomné až v 90 % prípadov EMG potvrdenej NA.)

💬 Existujú názory, že ide o rôzny vývojový stupeň jedného procesu (viď. obrázok). Presný mechanizmus nikto nepozná, existujú len špekulácie. Každopádne, pri torzii nervu nájdeš počas chirurgickej revízie reálne zakrútenie jednotlivých fascikulov. Pre mňa osobne je to úplne nepochopiteľné. 🤯

🤨 Preto sa predpokladá, že hourglass constriction patológia by mohla tvoriť podskupinu NA, ale jednotný názor na to nie je. Viď tento článok pre kritické zhodnotenie.

🧑🏼‍⚕️ Klinický obraz NA

• náhla prudká bolesť v inervačnej oblasti poškodeného nervu (trvajúca dni až týždne)

• následne paréza a rýchly rozvoj atrofie v postihnutej oblasti (atrofia je typická)

• variabilne prítomné senzitívne príznaky (hypestézy, parestézie)

• zlepšenie sily (ak k nemu dôjde) trvá mesiace (až roky)

Postupne sa upúšťa od názvu „plexopatia“, keďže väčšinou ide o poškodenie jednotlivých periférnych nervov (nie trunkov a fascikulov).

Najčastejšie sú to n. suprascapularis, n. thoracicus longus, n. axilaris, n. musculocutaneus, ale aj periférnejšie ako n. radialis, n. interosseus anterior a posterior.

🩺 Diagnostika

Tak, ako vždy, kľúčová je anamnéza a klinické vyšetrenie. Tradične sa udáva ako ďalšie v poradí elektrofyziologické vyšetrenie s nálezom ťažkej axonálnej straty.

⏱️ Nezabúdaj na časový odstup! Kondukčné štúdie cca. 10 dní od vzniku ťažkostí a ihlovú EMG 2 až 3 týždne od vzniku.

🩻 V minulosti sa zobrazovacie vyšetrenia vnímali najmä ako nástroj na vylúčenie inej príčiny. Aktuálne dochádza k posunu. Aktívne hľadáme morfologické zmeny na postihnutom nerve (opuch, zúženie, torzia).

• MR nervov

• USG s vysokým rozlíšením (minimálne 12 MHz sonda, ideálne 15–18 MHz)

✅ Obe majú výhody aj nevýhody, ale všeobecne sa odporúča začať s USG (pre rýchlosť, dostupnosť a „real-time“ obraz). Pre ťažšie dostupné nervy možno použiť MR.

🧐 A čo s tým, keď nájdeme zúženie/ torziu?

• čo najskôr nasadiť kortikoidy (do 15–30 dní od prvých príznakov)

• pri nelepšení stavu nečakať dlho, ak sa do 3 mesiacov stav neupraví, je vhodné zvážiť operáciu

• pri zúžení o ≤75 % sa odporúča neurolýza, nad túto hranicu skôr neurorafia, vzácne štep

🏁 Sonografia nervov (a svalov) začína byť bežná súčasť diagnostiky v neurológii. Pri pacientoch s NA, zdá sa, je vhodné zaujať nový prístup ako kortikoidy a tlmenie bolesti. Ale aj aktívne pátrať po morfologických zmenách, ktoré by vyžadovali neurochirurgické riešenie.

Neuro Lab

Ostaneme ešte chvíľu pri sonografii.

🍙 Existuje index, wrist-to-forearm ratio (WFR). Je celkom užitočný na diagnostiku karpálneho tunela.

Zmeriaš si cross sectional area (CSA) n. medianus v oblasti zápästia, následne CSA v mieste 10 cm proximálne a vydelíš.

WFR = CSAwrist / CSA 10cm proximally

🔎 Čo teda vidíme na obrázku?

A, B = zdravý nerv

• A → zápästie 8 mm²

• B → predlaktie 6 mm²

• WFR = 1,3

C, D = syndróm karpálneho tunela

• C → zápästie 20 mm²

• D → predlaktie 6 mm²

• WFR = 3,3

→ Okrem iného môžeš vidieť aj zníženie echogenity a zmazanie fascikulárnej štruktúry v oblasti rozšírenia.

🔢 Tento pomer je fyziologicky okolo 1,0. Pre sy. karpálneho tunela svedčí hodnota nad 1,4.

Osobne sa mi páči viac, ako absolútna hodnota CSA v oblasti zápästia. 💁🏼‍♂️

Konferencie a kurzy

Festival neurokazuistík | 26. až 27. marec 2026 | Martin

📝 Akcia nabitá zaujímavými prípadmi. Môžeš aj vyhrať cenu za najlepšiu kazuistiku!

Prihlásenie s aktívnou účasťou je do 27. 2. 2026. Tak sa ponáhľaj! ⏳

Rôzne

🎨 V Mladí lekári sme ako účastníci Inkubátora dostali vianočný darček – obraz od MUDr. Mareka Kajana.

Osobne som sa zamiloval na prvý pohľad a kúpil som si ešte ďalšie dva. Ak ešte nepoznáš jeho tvorbu (ako som nepoznal ja), odporúčam.

Šikovný chalan! ⭐

🙄 Ja viem, stále čakáte na tú kazuistiku.

Myslím na vás. Niečo špeci sa chystá!

Stay tuned. Čítame sa najneskôr o mesiac 😎

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

☀️ Dobré ránko! Anekdota na úvod.

Dávnejšie sme s kolegami z očného sedeli na pive. Rozprávali nám strhujúce príbehy, ako v rámci transplantačného tímu po úmrtí pacienta v nemocnici nabehli s kufríkom a odoberali rohovky. Zatiaľ čo ostatní špecialisti odoberali to svoje.

A po otázke – čo odoberáte vy? Kolega s kamennou tvárou: vodičáky. 🤷🏻‍♂️

Well. Nemôžu mať všetci „fun” odbornosť.

V dnešnom Neuro MD:

📉 Korekcia tlaku a demencia

🌀 Benígne paroxyzmálne polohové vertigo

🧲 Negatívne MRI a iCMP

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

📉 V júni vyšla štúdia v Nature porovnávajúca vplyv korekcie tlaku (≤ 130/80 mmHg vs. žiadna intervencia) na riziko rozvoja demencie/mierneho kognitívneho deficitu. Pacientov sledovali 4 roky.

📊 Výsledky:

• demencia → RR 0,85

• kognitívny deficit bez demencie → RR 0,84

→ čiže, zníženie rizika rozvoja demencie o cca 15 %!

🔥 A čo? Ďalší dôvod dôsledne korigovať hypertenziu.

V dobe monoklonálnych protilátok bude moderná liečba demencie (s otáznou efektivitou) stáť desiatky tisíc ročne. Je osviežujúcou informáciou, že demencii vieme predchádzať takou jednouduchou intervenciou, ako je korekcia krvného tlaku.

Neuro kvíz

Neuro MD tréning

🌀 Myslíš si, že o benígnom paroxyzmálnom polohovom vertigu (BPPV) už vieš všetko?

Túto tému som otvoril, pretože v poslednom čase som videl sériu pacientov s BPPV, ktorí krúžili od jedného lekára k druhému, mali za sebou kopec vyšetrení (USG, MR, RTG) a nikto im nespravil Dix-Hallpika.

BPPV je najčastejšou formou vertiga. A zároveň najviac opomínanou, najmä u seniorov.

👂🏼 Mechanika tohto ochorenia je všetkým jasná, tak ju prebehnem len v skratke. Otokónie sa vo vnútornom uchu uvoľnia a ocitnú sa v polkruhovitých kanálikoch. Najčastejšie (60–90 %) v zadnom kanáliku (pcBPPV), menej často (5–30 %) v laterálnom kanáliku (lcBPPV). Potom sa hýbu v závislosti od zmeny polohy a vytvárajú pohyb endolymfy vyvolávajúci pocit rotácie, zatiaľ čo pacient sa už nehýbe. To je podklad vertiga.

🗣️ Anamnéza je však to, čo nám robí trochu problémy.

Je zriedkavé, že pacient spontánne povie presnú zmenu polohy, po ktorej má závraty. Bežne sa sťažujú na kontinuálny závrat. Preto je nutné sa cielene pýtať:

• v akej situácii pocítili vertigo prvýkrát

• ako dlho trvá epizóda

• či a kedy majú nauzeu

• kedy sa závrat zvýrazňuje (cielene otázka na súvislosť s líhaním do postele/otáčaním sa v posteli)

💡 Pre úplnosť. Pri BPPV ide o paroxyzmálny závrat spojený so špecifickou zmenou polohy tela/hlavy vo vzťahu ku gravitácii, trvajúci spravidla do 1 minúty.

Je chybou každé vertigo s reakciou na zmenu polohy označiť za „polohové“. Vieme, že aj pri iných typoch vertiga (neuronitída, kmeňová cievna mozgová príhoda) pacientom nerobí dobre prudké otáčanie hlavou či zmeny polohy (zväčša rôzne zmeny, nielen jeden konkrétny pohyb).

Keď už máme silné podozrenie, že by mohlo ísť o BPPV, stačí spraviť polohový test 👇🏼

• zadný kanálik → Dix-Hallpike

• laterálny kanálik → Head roll test

👀 Do pár sekúnd dochádza subjektívne k závratu ± nauzea. Objektívne vidíme nahor-bijúci nystagmus s rotačnou zložkou (horný pól oka bije smerom k spodnému uchu). Spontánny ústup nastane do 1 minúty. Typická je „unaviteľnosť“ (pri opakovaných manévroch odpoveď klesá) a zvrat nystagmu (pri opačnom pohybe, z ľahu do sedu, sa zmení aj smer nystagmu).

Otázky, v ktorých si si (možno) neistý*á 👇🏼

• zobrazovacie vyšetrenie (CT, MR, USG) → v typických prípadoch robiť netreba

• vestibulárne supresanty/benzodiazepíny → nepodávať

• opakovať repozičné manévre? ako často? → vrámci jedného sedenia sa odporúča po repozičnom manévri „skontrolovať“ či je Dix-Hallpike stále pozitívny (ak áno, rovno zopakuj repozičný manéver)

• je nutné vyhýbať sa niekoľko dní úplne horizontálnemu ležaniu po repozičnom manévri? → nie

🫣 Čo ak má pacient má pri Dix-Hallpike vznik vertiga, ale bez nystagmu?

• 25 % pacientov s pcBPPV nemusí mať nystagmus (pri správne prevedenom manévri) = tzv. subjektívne BPPV → aj títo pacienti môžu profitovať z repozičných manévrov (ale istota diagnózy je nižšia)

• ak má však pacient bilat. pri Dix-Hallpike pocit vertiga bez nystagmu, je dg. pcBPPV veľmi nepravdepodobná

• v tomto prípade, ak je anamnéza veľmi sugestívna, doplň ešte head roll test na lcBPPV

👍🏼 Čo naopak má zmysel? Po manévri, vestibulárna rehabilitácia (napr. aj aplikácia TEBO – viď nižšie).

Terapia – repozičné manévre

1️⃣ pcBPPV → Epley/Semont (ekvivalentná účinnosť, ale pri Semnotovi može byť limitujúca nutnosť rýchleho presunu z jedného boku na druhý).

🙇🏻‍♀️ Ako na manévre (aby bol Dix-Hallpike senzitívny a Epley efektívny):

• záklon hlavy v ľahu 20° oproti horizontále (vo videu s Epleyovým manévrom je udávaný záklon hlavy 30–60°, v guidelinoch je 20°)

• v každej polohe zotrvať do vymiznutia nystagmu, minimálne však 30s

• ľah zo sedu relatívne rýchlo

Dôležité je urobiť záklon hlavy. Predpokladám ale, že nikto nechodí na ambulanciu s goniometrom. 🙈

Niekedy, keď mám pacienta s BPPV (áno dokonca aj teraz 🤭), pred Epleyovým manévrom si nakreslím narýchlo tento obrázok. Pomôže mi sa zorientovať. Zadný kanálik chceš mať iniciálne v sagitálnej rovine a postupne ho otočiť tak, aby sa „vysypal” smerom mediálne.

2️⃣ lcBPPV – Gufoniho manéver

BPPV z laterálneho kanálika je komplikovanejšie na diagnostiku a zaslúžilo by si možno samostatné číslo. Ale zas tak často ho nevidno. Ja som videl zatiaľ jeden nesporný prípad.

Neuro Lab

🧲 Myslíš si, že negatívne MRI vylučuje cievnu mozgovú príhodu? Nemusí to tak byť.

Táto meta-analýza priniesla súhrnné dáta o výskyte MRI-negatívnych klinicky potvrdených ischemických cievnych mozgových príhod (iCMP) v 6,8 % prípadov. Zároveň sa ukázalo, že MRI-negatívne iCMP v zadnej jame sú cca 5x častejšie, ako tie v prednej cirkulácii.

Dôvody môžu byť dva 👇🏻

1. „hrubé rezy“ – menšiu ischémiu nemusia zachytiť

2. MRI realizované s takým časovým odstupom, že DWI je negatívne

Treba povedať, že uvedená štúdia prebiehala v rokoch 1992–2016 a senzitivita MRI prístrojov sa medzičasom zlepšila. 😉

📉 Počet DWI negatívnych iCMP bude pravdepodobne s časom klesať, keďže sa neustále zlepšuje detekčná schopnosť MR prístrojov. Zatiaľ ich však nie je možné na základe MRI vyšetrenia definitívne vylúčiť.

Šikovné nástroje, ktoré používam

🤸 Vestibulárna rehabilitácia (tréning) je pre ľudí so závratmi kľúčová. Či už po prekonanej vestibulárnej neuronitíde, BPPV alebo pri chronických závratoch.

Ak pacienta so skúsenosťami s vestibulárnou rehabilitáciou nevieš dostať ku fyzioterapeutovi, môžeš mu odporučiť aplikáciu TEBO a môže cvičiť doma sám.

Rôzne

🎙️ V tejto epizóde Huberman Lab Andrew hovorí o tom, ako rozvíjanie koordinačne náročných pohybov (a obzvlášť chyby, ktoré pri tom vznikajú) „otvára” neuroplasticitu.

Je to spôsob ako doslova „hacknúť” neuroplasticitu a zefektívniť učenie aj na iných sférach. Odporúčam! 👌🏼

🎁 A teraz je najvyšší čas začať s nákupom vianočných darčekov.

Aj v našej redakcii máme cez vianočné a novoročné sviatky voľno. Preto sa najbližšie čítame až vo februári.

Štastné a Veselé! 🎄

Matúš

Ako sa ti páčilo dnešné vydanie?

⭐⭐⭐ - Výborné. Kedy bude ďalšie?

⭐⭐ - Ok. Ale dá sa vylepšiť.

⭐ - Meh. Už boli aj lepšie.

Subscribe now

🔆 Ahojte!

Tento newsletter píšem relatívne oddýchnutý.

Posledný týždeň som strávil v Gruzínsku (ďakujem Tomášovi a Julke za prichýlenie). Bola turistika, kúpanie v potokoch, kempovanie a … samozrejme Khachapuri (Chačapuri) na všetky spôsoby.

V skutočnosti som stihol len 5 druhov. Vraj ich existuje až 30! Nabudúce.

Khachapuri Adjariani v tvare loďky je typický pre prímorské oblasti a surové žltko v strede reprezentuje slnko.

🚀 Poďme sa ale vrhnúť na neurológiu!

V dnešnom Neuro MD:

🎈 Mechanická trombektómia

🚙 Epilepsia a šoférovanie

🧪 Poradie skúmaviek pri odbere likvoru

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

🎈 Keď dôjde k trombektómii, máme k dispozícii niekoľko možností. Aktuálne najpoužívanejšou voľbou je tzv. stent-retriever (doporučná metóda AHA).

Do hry (zatiaľ len experimentálne) prišiel tento rok nový, relatívne prelomový nástroj → Milli-spinner.

⚙️ Jednoduchý a zároveň geniálny mechanizmus. Vo vnútri mikro-katétra je krútiaca sa súčiastka (spinner) vytvárajúca strihové napätie na samotný trombus. Ten sa následne zahustí a odstredia sa z neho krvné elementy (červené krvinky, RBC). Takýmto spôsobom dôjde ku redukcii veľkosti trombu a zmene jeho histologickej štruktúry – na čisto fibrínový trombus.

To, akú redukciu dosiahneme, bude závisieť na primárnej histologickej skladbe trombu.

• Pri „červených“ tromboch je redukcia až 95 % objemu. So znižujúcim sa % RBC klesá aj percentuálna redukcia objemu.

• Čisto fibrínový trombus sa zredukuje (len kondenzáciou) o 78 %.

🚀 Následne je zhustený „biely“ trombus nasatý do katétra.

🐕 Zatiaľ sú k dispozícii len in vitro a animálne štúdie. Ukazuje sa, že tento prístup výrazne zvyšuje šancu na tzv. „first-pass effect“ (odstránenie celého trombu na prvý pokus) a výrazne redukuje riziko fragmentácie trombu.

👀 A ako sa hovorí – lepšie raz vidieť ako 100x počuť. Tu si môžeš pozrieť obrázok alebo 3 min. video pre lepšiu predstavu.

Neuro kvíz

🤔 Vyšetruješ na urgente pacienta po prvom nevyprovokovanom epileptickom záchvate. CT a EEG je v norme.

✅ Správnu odpoveď nájdeš nižšie!

Neuro MD tréning

⚖️ Vyššie uvedenou problematikou sa zaoberá vyhláška 8/2009 a 9/2009 Z. z. Stručne sú zhrnuté aj v tejto brožúre z dielne SLPE.

⚠️ Dôležité! „Lekár, ktorý zistí skutočnosti vylučujúce zdravotnú spôsobilosť na vedenie motorového vozidla je povinný túto skutočnosť oznámiť do 5 pracovných dní orgánu Policajného zboru príslušnému podľa miesta pobytu posudzovanej osoby.”

🚙 Na začiatok sú vodiči rozdelení do dvoch skupín:

• 1️⃣ skupina = patria sem vodičské oprávnenia A, B, T. Teda bežné autá do 3,5 tony a motorky ... a traktor. 😄

• 2️⃣ skupina = D, E → nákladné automobily a autobusy. Čiže profesionálni vodiči.

Tieto 2 skupiny sa samozrejme líšia v tzv. minimálnych požiadavkách na zdravotnú spôsobilosť – pre profesionálnych vodičov sú kritériá prísnejšie.

👇🏻 Nižšie sa zameriam primárne na skupinu 1. Prípadné výnimky pre skupinu 2 nájdeš v zátvorke.

😵 Existuje ešte pojem „vyvolaný záchvat“. Ide o záchvat spôsobený identifikovateľným a odstrániteľným faktorom (v našej reči ekvivalent tzv. akútneho symptomatického záchvatu) – napr. hypoglykémia, odňatie alkoholu alebo hyponatriémia.

Epilepsia je pre účely tejto vyhlášky definovaná ako 2 alebo viac záchvatov počas obdobia kratšieho ako 5 rokov.

Pre porovnanie – ILAE definuje epilepsiu ako:

• 2 neprovokované záchvaty s odstupom minimálne 24 hodín,

• alebo 1 záchvat a riziko opakovania minimálne 60 %. V praxi to znamená 1 záchvat + buď pozitívne EEG, alebo štrukturálne poškodenie mozgu vysvetľujúce záchvat.

💬 A teraz ako je to s tými vodičákmi?

Zdravotná spôsobilosť viesť motorové vozidlo vo vybraných situáciách:

1. Vyvolaný epileptický záchvat → v prípade, ak sa pravdepodobne nebude opakovať (posúď sám*sama, kam spadá napr. alkoholik s epi záchvatom v rámci abstinenčného syndrómu). 🍻

2. Prvý alebo nevyvolaný záchvat → po 12 mesiacoch bez záchvatu a neurologickom vyšetrení, vrátane EEG (skupina 2 = bez záchvatu 5 rokov a bez anti-epileptík).

3. Epilepsia = bod 2 (skupina 2 = bez záchvatu 10 rokov a bez anti-epileptík). 💥

4. Po epileptochirurgii = bod 2.

5. Záchvaty výlučne počas spánku a záchvaty bez poruchy vedomia → ak sa počas 12 mesiacov neobjaví iný typ záchvatu. 🛌

6. Zmena liečby → pri ukončovaní liečby je osoba nespôsobilá od začiatku redukcie antiepileptík do 6 mesiacov od úplného vysadenia. Ak sa počas tohto obdobia objavia záchvaty a vráti sa pôvodná terapia, pacient sa považuje za nespôsobilého ešte 3 mesiace od opätovného nasadenia terapie.

7. Iná strata vedomia → individuálne posúdenie rizika opakovania (skupina 2 = riziko opakovania musí byť pod 2 % ročne). 😴

📝 Dané obdobie bez záchvatu pacient deklaruje prostredníctvom čestného vyhlásenia s notársky overeným podpisom.

Dôležité je si uvedomiť, že existujú aj ďalšie ochorenia, ktoré sú z hľadiska šoférovania problematické. Z tých neurologických najmä:

1️⃣ porucha zorného poľa (napr. hemianopsia)

2️⃣ poruchy periferných nervov spôsobujúce poruchu pohyblivosti/citlivosti (paréza n. peroneus)

3️⃣ ťažké hyperkinézy a spasticita

4️⃣ ne-epileptické poruchy vedomia (narkolepsia, kataplexia)

✅ Správna odpoveď je C) zobrať mu vodičák (aspoň na 12 mesiacov).

👮 Podľa aktuálnych zákonov je tvojou povinnosťou nahlásiť takúto skutočnosť polícii. Chrániš tým seba. Ak pacient niekoho zrazí a tvrdí, že mal epileptický záchvat (bez ohľadu na to, či to je pravda), zodpovednosť padá na teba.

Neuro Lab

🧪 Označuješ si poradie skúmaviek pri odbere likvoru?

V dôsledku ventrikulo-lumbálneho gradientu môže byť koncentrácia albumínu v dvanástom mililitri likvoru v porovnaní s prvým mililitrom až o 20 % nižšia.

Pre ostatné (väčšie) proteíny tento rozdiel nie je signifikantný a celkovú proteínorachiu to významne neovplyvní. Ale pri počítaní albumínového koeficientu to môže urobiť rozdiel.

Vhodné je na analýzu proteínov posielať vždy druhú skúmavku v poradí.

📈 A čo sa týka plošného cut-offu pre proteínorachiu – 450 mg/l. Je prežitkom. Je známe, že množstvo proteínov v likvore rastie s vekom. V tejto meta-analýze vyšiel vážený priemer horného limitu pre celú dospelú populáciu 550 mg/l. Po 50-ke je normou až 600 mg/l.

Konferencie a kurzy

🔊 Už tradične sa v januári v Tábore koná 2-dňový Kongres neuromuskulárnej sonografie. Okrem zaujímavých prednášok tam nájdeš množstvo praktických „hands-on“ workshopov.

❗ Pozor – sú posledné voľné miesta!

Rôzne

🦅 Sci-hub už nie je to, čo býval, že?

Ak sa nevieš dostať k dôležitému článku, môže ti pomôcť Centrum vedecko technických informácií (CVTI). Stačí sa zaregistrovať a máš prístup k najlepším svetovým databázam!

🤫 A na rozdiel od sci-hubu to je aj legálne.

Naozaj to funguje. Ja som sa cez CVTI dostal k dnešnej aktuálnej štúdii s Milli-spinnerom. Tip od Lukáša vo webinári „Ako čítať klinické štúdie rýchlo a efektívne“. 😉

😊 Pevne verím, že bol dnešný newsletter pre teba prínosný.

Čítame sa nabudúce!

Matúš

Spoločnosť Lundbeck nezasahuje do výberu ani spracovania tém v newslettri Neuro MD, s výnimkou sekcie „Spolu s Lundbeck“, ak sa taká v newslettri nachádza.

Subscribe now

😷 Ahoj!

Je tu opäť to čarovné obdobie roka! Polovica personálu oddelenia sa prestriedala s virózami.

🛌🏼 Ja už som stihol tohtoročný COVID. Aktuálny newsletter píšem z gauča spod deky. Ale, aspoň som mal čas si prečítať knihy, ktoré som doteraz zanedbával. A čo ty?

Dnes toho máme dosť, tak poďme na to!

V dnešnom Neuro MD:

🧬 Prelom v terapii Huntingtona

🍟 Nový guideline k McDonaldovym kritériám

🚧 Reiberov index

Užívaj!

Aktuálna štúdia v skratke

🧬 Prelom v terapii Huntingtonovej choroby

Pred pár týždňami boli zverejnené predbežné dáta štúdie (fáza I/II) s použitím génovej terapie (označenie AMT-130) u pacientov s Huntingtonovou choreou.

Procedúra = neurochirurgická operácia so zavedením vektora s mikroRNA priamo do oblasti bazálnych ganglií pacientov (nízka dávka n=12, vysoká dávka n=17).

💪 Pacienti vo vysokodávkovej skupine mali po 36 mesiacoch výrazne lepší funkčný stav.

• 75 % spomalenie progresie hodnotené cUHDRS (zjednotená škála Huntingtonovej choroby) → to v porovnaní so spárovanými kontrolami

• došlo k signifikantnému poklesu ľahkých neurofilamentov v likvore (-8,2 %)

Firma Uniqure, ktorá stojí za štúdiou, plánuje predložiť žiadosť na FDA začiatkom roku 2026.

🥳 Už čoskoro bude možno Huntingtonova choroba liečiteľná!

Neuro kvíz

👀 Tohtomesačná kvízová otázka znie:

✅ Odpoveď nájdeš v sekcii NeuroLab!

Neuro MD tréning

🍟 Osobne som posledné mesiace priebežne sliedil, či už vyšiel oficiálny guideline ku novým McDonaldovym kritériám (2024), ktoré ohlásili už pred rokom. A konečne som sa dočkal!

Pokúsim sa ho tu zhrnúť na pár slov. Takže, bude to celkom intenzívne čítanie. 🫣

Čo sa teda zmenilo?

1️⃣ Optický nerv 👓

Pridáva sa ako piata typická lokalita poškodenia CNS (pre splnenie kritéria diseminácie v priestore (DIS) naďalej treba 2 lokality). Diagnostika je možná pomocou MR, optickej koherentnej tomografie (OCT) alebo vizuálnych evokovaných potenciálov (VEP).

• Podotýkajú nadradenosť MR so zameraním na optické nervy oproti bežnému MR mozgu.

• VEPy sú senzitívnejšie v akútnej fáze optickej neuritídy oproti chronickej neuropatii.

• Naopak, OCT je validované v čase minimálne 3 mesiace od prekonania optickej neuritídy. A to len na diagnostiku jednostranného postihnutia.

→ Podmienky použitia VEP a OCT pri dg. SM si pozri v tomto článku.

2️⃣ Diseminácia v čase (DIT)⏰

Už nie je nevyhnutná podmienka (v špecifických situáciách). V prípade, ak sú ložiská prítomné v štyroch z piatich typických lokalít spolu s klinicky izolovaným syndrómom (CIS), alebo progresívnym zhoršovaním neurologického stavu (primárne progresívna forma) je možné diagnostikovať SM.

3️⃣ Diseminácia v priestore 🌌

Pacient s progresiou neurologického deficitu (viac ako 12 mesiacov) a 2 ložiskami v mieche (bez druhej typickej lokality) môže byť označený ako SM.

❗ Tu je však veľmi dôležité vylúčiť inú vysvetľujúcu príčinu!

4️⃣ Central vein sign (CVS)⭕️ a Paramagnetic rim lesions (PRL)

CVS je odzrkadlením „perivenulárnej“ distribúcie demyelinizácie v CNS a je vysoko špecifická pre SM.

→ Pre špecifikáciu CVS a PRL si pozri tento článok.

📌 Tu sa riadime pravidlom „select 6“ – minimálne 6 lézií s pozit. CVS, resp. viac ako polovica, ak je lézií celkovo < 10.

• v prípade CIS a len jednej typickej lokality na MRI (pri splnení DIT na MRI), alebo pozit. likvoru (CSF) poslúží CVS ako diagnostická (prakticky nahradí druhú anatomickú lokalitu pre splnenie DIS)

• naopak, v prípadoch kde DIS je už splnené (2 alebo 3 lokality), postačí CVS na stanovenie dg. aj bez DIT → to je prípad rádiologicky izolovaného syndrómu

• CVS pre diagnostiku SM však nie je nutné

• odporúča sa 3T MR

• význam PRL v diagnostike je podobný ako CVS, no s jedným rozdielom – dá sa použiť ako náhrada druhej lokality pre DIS, avšak nie ako náhrada pre splnenie DIT

😵‍💫 Ak je táto formulácia príliš zmätočná, pozri prehľadnú tabuľku nižšie. 👇🏻

5️⃣ kFLC index má odteraz ekvivalentnú diagnostickú hodnotu ako oligoklonálna syntéza IgG (tzv. oligoklonálne pásy – OCB). Čiže, rovnako ako OCB dokáče kFLC index „splniť“ podmienku DIT.

6️⃣ Začiatok SM v detstve 👶🏼

Na odlíšenie od iných zápalových autoimunitných ochorení sa odporúča najmä použitie CVS a hladiny protilátok proti myelín-oligodentrocytovému glykoproteínu (anti-MOG).

7️⃣ U 50+ ročných pacientov sa vysoko odporúča v rámci diff. dg. (vaskulárne zmeny, zmeny pri migréne) doplniť 🔬

• CSF

• zobrazenie miechy

• pozitivita CVS na MR mozgu

👨‍⚕️ Ako to ovplyvní diagnostiku?

Všetky uvedené zmeny smerujú k čo najvčasnejšej diagnóze, aby bolo možné pacienta čo najskôr začať liečiť → sú čoraz inkluzívnejšie. Taký je trend. Je ale samozrejme nutné dôsledne vylúčiť inú, potenciálnu príčinu (mimics).

Neuro Lab

Čo teda ten Reiberov index?

🚧 Dá sa nad ním uvažovať aj ako – pomer medzi „priepustnosťou“ hemato-encefalickej bariéry pre albumín a IgG.

IgG index = (IgGCSF/IgGs) / (AlbCSF/AlbS)

Namiesto IgG môžeš dosadiť akúkoľvek bielkovinu (IgA, IgM, alebo aj kFLC). Pre každú z nich je cut-off iný → podľa veľkosti molekuly. Pre IgG je okolo 0,7.

📝 Je to mimochodom to isté ako „AI Index“ (antibody index), ktorý vidíš na výsledkovom liste zo serológie.

Správna odpoveď z kvízu je teda C) intratekálna syntéza bielkovín.

Šikovné nástroje, ktoré používam

🗺️ Navigačný atlas

Profesor Robert Jech spolu s tímom vytvorili perfektný, praktický online atlas svalov pre aplikátorov botulotoxínu. Sú v ňom prierezy, USG videá, klin. Obraz hyperaktivity daného svalu, či odporúčané dávky botulotoxínu a omnoho viac!

Je až neuveriteľné, že je zadarmo! Stačí sa zaregistrovať. 😉

💡 Tiež odporúčam ich 2x2 dňové kurzy aplikácie pod USG navigáciou. Sú skutočne „hands-on“.

Rôzne

🩸 Osobne si vždy veľmi rád prečítam newsletter Angio MD od Lukáša Vinczeho. Okrem všeobecného medicínskeho rozhľadu sa tam často objaví aj užitočná informácia pre neurológa.

Ako napríklad v poslednom vydaní: personalizovaný prístup ku karotickej stenóze! 🤩

💦 Dnes bolo kopec likvoru, čo? Ešte pri ňom chvíľu ostaneme – nabudúce opäť niečo praktické o odbere a analýze.

Stay tuned!

Matúš

Subscribe now

🔆 Dobré ránko.

Máš niekedy pocit, že ti pri práci nestačí vedieť len medicínu? Že niektoré vedomosti a skills potrebné pre bežný život doktora si sa v škole nenaučil*a?

12 pre prax z dielne Mladí lekári adresuje presne tieto tvoje potreby v komprimovanej, časovo nenáročnej, online podobe. Na mňa to pôsobí ako online forma Inkubátora (ktorý som osobne absolvoval a môžem len vrelo odporučiť). Začína už 23. 10. webinárom ChatGPT a AI pre lekárov a lekárky, na ktorý sa môžeš prihlásiť aj samostatne.

Teraz poďme na neurológiu!

V dnešnom Neuro MD:

🚿 Intra-arteriálna trombolýza

🧀 Creutzfeldt-Jakobova choroba

🔥 Koeficient energetickej bilancie

Užívaj!

Aktuálna neuro štúdia v skratke

🚿 Intra-arteriálna trombolýza

Dve nedávne meta-analýzy preukázali priaznivý efekt intra-arteriálnej trombolýzy (IAT) po realizácii mechanickej trombektómie (MT) na funkčný výsledok.

1️⃣ 9 RCT + kohortových štúdií (spolu 6 258 pacientov). Pacienti, ktorým bola podaná IAT po MT mali signifikantne vyššiu šancu na excelentný funkčný stav, bez zvýšenia rizika symptomatického intrakraniálneho krvácania (sICH) / smrti.

2️⃣ 7 RCT (spolu 1 893 pacientov). U pacientov s uzáverom veľkej tepny po nekompletnej rekanalizácii porovnávali podanie „záchrannej“ IAT so samotnou MT. Opäť, šanca na funkčnú nezávislosť (mRS 0-2 po 90 dňoch) bola signifikantne vyššia v skupine s podaním IAT ako aj nižšia 90-dňová mortalita, bez zvýšenia rizika sICH.

A čo? Indikácie IAT sú rovnaké ako MT. Vyzerá to však tak, že ich kombinácia má u selektovaných pacientov ešte lepší efekt.

Neuro kvíz

💡 Dnešná kvízová otázka. Odpoveď nájdeš na konci newslettra!

Neuro MD tréning

🧀 75 ročný pacient bez významného predchorobia prichádza pre 3 týždne zhoršujúce sa kognitívne funkcie. Neurologicky je prítomná ľahká expresívna afázia, instabilita v postoji, dezorientácia a poruchy novopamäte.

• CT mozgu – negat.

• MR mozgu – viď obrázok

• likvor – ľahká hyperproteinorachia (648 mg/l), inak v norme

• EEG – generalizované 3-fázické komplexy 2 Hz, striedané s aktivitou v pásme theta (5-6 Hz), na videu zachytené opakované myoklónie horných končatín

V priebehu týždňa dochádza k výraznému zhoršeniu kognitívnych funkcií, rozvíja sa kortikálna slepota, pacient nereaguje, nie je schopný príjmu per os. Dochádza k solitárnemu epi-paroxyzmu typu GTCS. Nakoniec 2 týždne od prvého vyšetrenia neurológom pacient umiera.

Asi týždeň po úmrtí prichádza výsledok vyšetrenia proteínu 14-3-3. Pozitívny.

🧬 Priónové ochorenia

Graf znázorňuje typy priónových ochorení. Medzi genetické formy patria familiárne formy Creutzfeldt-Jakobovej choroby (CJD), ako aj veľmi vzácne ochorenia familárna fatálna insomnia (FFI) a Gerstmann-Sträussler-Scheinkerov syndróm (GSS). Kuru je dnes považované za eliminované.

🔎 Klinický obraz sCJD

• dominuje rýchlo progredujúca demencia (s rôznymi ďalšími neurologickými príznakmi)

• objavujú sa najmä cerebellárne príznaky, myoklonus, poruchy pohybu, extrapyramídové aj pyramídové poruchy a akinetický mutizmus

Existujú menej typické varianty (napr. Heidenhein) s dominantne vizuálnymi poruchami (rozmazané videnie, poruchy zorného poľa, metamorfopsia). Klinický priebeh je nekompromisne fatálny. Medián prežitia je 4 mesiace od začiatku symptómov (IQR 2,5–9 m).

A neexistuje žiadna liečba. Iba podporná.

🩺 Skorá a jednoznačná diagnostika má napriek tomu zmysel (obmedzenie ďalších nepotrebných vyšetrení a liečebných pokusov, poučenie pacienta a jeho rodiny, genetické poradenstvo).

🔪 Diagnostika

Prvé odporúčania ohľadne diagnostiky (WHO, 1998) sú do veľkej miery stále platné. Aktualizované odporúčanie zahŕňa v dg. aj zobrazenie mozgu (MR) a markery v likvore (CSF) – viď. obrázok.

Diagnóza definitívnej sCJD spočíva v priamej identifickácii patologického priónu. To znamená pitvu (biopsia sa prakticky nevyužíva.) Pre-mortálne teda ostávame na úrovni pravdepodobnej CJD.

💦 Likvor

RT-QuIC = novšia metóda s nezvyčajne vysokou špecificitou (99–100 %) a senzitivitou okolo 90 % (druhá generácia 92–97 %).

Odobraté tkanivo (typicky CSF) sa pridá do roztoku s obsahom fyziologicky konformovaného rekombinantného priónového proteínu (PrPrec). Ak sa vo vyšetrovanom tkanive nachádza patologický prión (PrPSc), dôjde po trasení (quaking) ku preskupeniu PrPrec do patologickej konformácie → fluorescenčná detekcia.

Rýchle, jednoduché, vysoko špecifické a senzitívne. Len trochu drahé. A nedostupné na Slovensku. Najbližšie v Prahe.

🎯 Náhradné CSF markery

• Proteín 14-3-3 = fyziologicky intracelulárne prítomný proteín pri neurodegenerácii uvoľňovaný do likvoru. Zaostáva v špecificte (80 %). Senzitivita 92 %.

• Tau proteín (jeho kvantitatívne stanovenie) = nie je zakotvený v odporúčaniach.

🩻 MR

• T2W a DWI (viac DWI) = hypersignálne zmeny v kortexe rôznych lalokov

  → ribboning = väčšinou asymetricky, alebo v oblasti bazálnych ganglií (špecificky putamen a ncl. caudatus a pulvinar)

• typickým znakom je aj postihnutie pulvinara talamu = „hockey stick sign“ alebo „pulvinar sign“ – čepeľ predstavuje pulvinar a rúčku mediálny thalamus.

Od roku 2009 sa používajú MR kritériá navrhnuté Herman P., et al. Uvedené zmeny musia byť prítomné v putamen aj ncl. caudatus. Alebo v minimálne 2 kortikálnych lokalitách.

🔌 EEG

Typickým nálezom sú periodické ostro-vlnové komplexy (PSWCs), s frekvenciou okolo 1 Hz (0,5–2 Hz). Môžu však byť aj bi-, alebo tri-fázické vlny, niekedy komplexy s prímesou hrotov.

Prítomné sú však asi len v 60–65 % prípadov, a väčšinou až v neskorých štádiách ochorenia. Napríklad pri type VV1, VV2 sa nevyskytujú vôbec. Špecificita je 91 %.

Genetické vyšetrenie sa odporúča len v prípadoch s pozit. rodinnou anamnézou, skorom nástupe, alebo atypickom prejave.

🌟 CJD nie je až také vzácne a exotické ochorenie, ako sa môže zdať. Na Slovensku môžeme očakávať cca 10–15 pacientov za rok. Oplatí sa preto naň myslieť pri rýchlo progredujúcej demencii.

Neuro Lab

🔥 Koeficient energetickej bilancie

Jednoduchý a lacný parameter na zhodnotenie metabolizmu v CNS. Počíta sa z koncentrácie laktátu a glukózy v likvore.

KEB ≥ 28 = norma
KEB 10-28 = zvýšený anaeróbny metabolizmus (pri zápale CNS)
KEB≤ 10 = výrazne zvýšený anaeróbny metabolizmus (bakteriálna infekcia)

Odzrkadľuje stav metabolizmu v CNS lepšie ako samotná glykorachia a laktát (-orcahia).

💁‍♂️ A ak ho tvoj labák neponúka, vieš si ho vypočítať aj sám*sama.

Šikovné nástroje, ktoré používam

🎓 Pod záštitou NEJM a JAMA ti umelá inteligencia odpovie na najšpecifickejšie otázky, ktoré ti napadnú v službe. A to aj s citovaním relevantných zdrojov. Samozrejme, nenahrádza „higher order thinking“! Ale pomôže sa zorientovať.

Rôzne

✍🏻 Ak máš chvíľu čas, daj nakresliť pacientovi s tremorom špirálu. Smer drobných výchliek, ktoré takto vzniknú, je prekvapivo dobrá pomôcka v diferencovaní tremoru. Samozrejme v kontexte s ďalšími klinickými prejavmi.

👉 Uhol 30–60° pre pravú ruku, resp. 120–150° pre ľavú ruku, ukazuje vysokú senzitivitu (78,8–97,0 %) a špecificitu (95,3 %) pre esenciálny tremor.

Viac tu. Článok nabitý tipmi a trikmi pre diff. dg. tremoru. Ak nemáš prístup, daj vedieť. Pošlem ti PDF. 🙂

✅ Správna odpoveď z kvízu je D) cortical ribboning sign

Ak si sa dočítal až sem, teším sa. Daj mi vedieť v komentoch, či máš záujem o takýto review formát menej známych ochorení.

Čítame sa nabudúce!

Matúš

Subscribe now

☀️ Dobré ránko!

Od posledného vydania som sa neurológii veľmi nevenoval. Mal som dvojtýždňovú dovolenku a túlal som sa po slovenských horách. Písanie tohto newslettra mi ale pomohlo vrátiť sa späť do reality. Verím, že aj teba ukotví v neurológii.

V dnešnom Neuro MD:

🩻 Sonolýza a karotická endarterektómia

🧐 Neuro kvíz

💊 Duálna anti-agregačná terapia

Užívaj!

Aktuálna neuro štúdia v skratke

🩻 V marci známy sonografista profesor David Školoudík s tímom publikovali štúdiu: sonolýza počas karotickej endarterektómie. V skratke:

• pacienti = symptomatická/asymptomatická stenóza internej karotickej artérie ≥ 70 %

• procedúra = insonácia MCA pomocou 2 MHz sondy cez temporálne okno

• kontrola = naložená sonda, avšak vypnutá počas výkonu

• endpointy

  • primárny = ischemická CMP, TIA, smrť

  • MR podštúdia = symptomatické aj „tiché“ nové ischémie na MR

Pacienti v intervenčnej skupine mali signifikantne menej iCMP (RR = 0,25), TIA (RR = 0,23) a nových ischemických lézií na MR (RR = 0,48). A to bez navýšenia komplikácií vo forme hemoragických komplikácií, alebo úmrtí.

👏 Ide o relatívne jednoduchú a bezpečnú procedúru. Aktuálne guideliny nespomínajú sono-trombolýzu ako relevantný terapeutický prostriedok. Avšak, viaceré štúdie nasvedčujú tomu, že v budúcnosti by sa to mohlo zmeniť. Ako napríklad táto.

Neuro kvíz

🧐 Na ktorej krivke vidíme demyelinizačnú léziu? Odpoveď sa dozvieš ďalej v texte!

DL = distálna (motorická) latencia, CV = rýchlosť vedenia

Zdroj: Electromyography and neuromuscular disorders (ISBN 0323661807)

Neuro MD tréning

💊 V neurológii je len zopár indikácií na duálnu anti-agregačnú terapiu (DAPT). Niekedy sa ale môžu pliesť. Poďme si ich spolu rozobrať.

1️⃣ Mierna cievna mozgová príhoda (minor stroke – NIHSS ≤ 3) / vysoko riziková TIA (ABCD2 skóre ≥ 4b).

• Minor stroke bol v štúdiach CHANCE a POINT definovaný ako NIHSS ≤ 3, v štúdii THALES ako NIHSS ≤ 5. Do odporúčaní sa však dostala hodnota 3 body. V tomto prípade sa odporúča kombinácia ASA (75–325 mg/deň) + Clopidogrel 75 mg/deň počas 3 týždňov.

  📌 V odporúčaniach ASA/AHA 2021 sa uvádza 90 dní, ale neskoršia meta-analýza ukázala, že po 3 týždňoch stúpa riziko krvácania.

• Štandardne sa odporúča DAPT, ak ju vieme začať do 24 hod. (v odporúčaní „ideálne do 24 hod., najneskôr do týždňa“) od vzniku príznakov. Pokus z nedávnej štúdie o natiahnutie tohto okna na 72 hodín viedol síce k redukcii rekurencie CMP, ale za cenu zvýšenia krvácaní.

• V ďalšej štúdii (ATAMIS) sa pokúsili rozšíriť závažnosť CMP (NIHSS 4–10b) → ukázalo sa, že aj u týchto pacientov DAPT vedie k nižšiemu riziku včasného neurologického zhoršenia, bez zaťaženia zvýšením krvácania. Väčšina pacientov však bola zaradená do 24 hodín.

2️⃣ Nedávno symptomatická intrakraniálna stenóza 70–99 % → DAPT (ASA + Clopidogrel) po dobu 90 dní.

Zdroj: ASA/AHA 2021

3️⃣ Minor stroke/high risk TIA (NIHSS ≤ 5, ABCD2 skóre ≥ 6 spolu s ipsilaterálnou intrakraniálnou stenózou ≥ 30 %) → DAPT (ASA + Tikagrelor) 2x 90 mg/deň po dobu 30 dní – môže sa zvážiť, avšak zvyšuje sa riziko krvácania (2b, B-R).

Zdroj: ASA/AHA 2021

4️⃣ Pri karotickom stentingu pre symptomatickú alebo asymptomatickú stenózu → začať DAPT minimálne 3 dni pred výkonom a pokračovať minimálne 4 týždne po stentingu.

Zdroj: ESVS 2023

Neuro Lab

Vysvetlenie týchto „arbitrárnych“ hodnôt.

💥 V každom nerve je spektrum axónov vedúcich vzruch rôznou rýchlosťou. Pri čisto axonálnom poškodení môžu odumrieť „najrýchlejšie“ axóny a tým pádom mierne spomaliť vedenie vzruchu nervom. Toto spomalenie však nikdy nedosiahne 70 % spodného limitu normy rýchlosti (m/s), respektíve nepresiahne 150 % horného limitu normy distálnej motorickej latencie (m/s).

Blok vedenia

Kvôli časovej disperzii a fázovému rušeniu môže dôjsť pri prox. stimulácii až ku 50 % poklesu amplitúdy CMAP. Aj napriek tomu, že technicky nejde o blok vedenia. Preto bola hranica pre dg. bloku vedenia nastavená až na 50 % pokles (prox./dist. stimulácia). U CIDP bola táto hranica neskôr posunutá na 30 %, avšak pre MMN ostala na 50 %.

⚠️ Treba podotknúť, že aj časová disperzia a fázové rušenie sú prejavmi demyelinizácie.

🤔 Prečo je kľúčové správne identifikovať demyelinizačnú neuropatiu?

1️⃣ Je potenciálne liečiteľná. Získané demyelinizačné polyneuropatie (CIDP, GBS) vyžadujú promptnú reakciu vo forme ďalšej diagnostiky a liečby. Tu pomôže najmä identifikácia kondukčného bloku, ktorá je typická pre získané formy. Na rozdiel od tých vrodených, kde vidíme len uniformné spomalenie, bez blokov vedenia a časovej disperzie (napr. CMT typ 1).

2️⃣ Axonálna a demyelinizačná polyneuropatia majú inú diff. dg. a spektrum lab. vyšetrení.

3️⃣ Identifikácia bloku vedenia alebo fokálneho spomalenia umožňuje presnú lokalizáciu pri útlakových neuropatiách (karpálny kanál, kubitálny kanál).

4️⃣ Prognóza

Pri fokálnom poškodení nervu (napr. n. peroneus v oblasti caput fibulae) je omnoho lepšia prognóza na obnovu funkcie pri demyelinizácii (blok vedenia) ako pri axonálnom poškodení (tzn. nízka amplitúda pod aj nad miestom poškodenia).

♻️ Vráťme sa teda k predošlému kvízu. Správna odpoveď je C.

• Na krivke C vidíme spomalenie vedenia ako aj predĺženie DML. Bez bloku vedenia a bez časovej disperzie.

Zdroj: Electromyography and neuromuscular disorders (ISBN 0323661807)

Konferencie a kurzy

⛰️ Minulý mesiac sa drvivá väčšina z vás vyjadrila, že najviac vás bavila kazuistika. Odporúčam preto Networking mladých neurológov, ktorý je nabitý kazuistikami.

22. až 23. 10. 2025 | Tatranská Lomnica

Termín pre prihlásenie na aktívnu účasť bol bohužiaľ do konca júla. Stále si však možeš prísť aspoň vypočuť zaujímavé kazuistiky a poriadne zanetworkovať!

Rôzne

🙌 Funkčné neurologické ochorenia (FND) sú v praxi bežné. Existujú rôzne manévre a „triky“ ako ich identifikovať. V manažmente FND je kľúčové pacientovi vysvetliť charakter poruchy a jej nezávažnosť. V mojom obľúbenom časopise vyšiel tento krátky článok, bohužiaľ platený.

Nechaj pacienta zdvihnúť ruku a pozerať sa na ňu 20–30 sekúnd. Asi 1/3 zdravých ľudí začne pociťovať v danej ruke parestézie. To z diagnostického hľadiska nie je veľmi prínosné. Ak však pacient potvrdí parestézie, vznikne tak dobrý základ na vysvetlenie úlohy pozornosti pri somatosenzitívnej amplifikácii a centrálnej senzitizácii.

🤨 Daj mi v komentári vedieť, či sa ti podarilo indukovať parestézie. Ja sám som to ešte nedokázal.

Ak si sa dočítal*a až sem, teším sa. Hádam si sa dozvedel*a niečo nové.

Užívaj si leto a čítame sa opäť o mesiac! 🙋🏻‍♂️

Matúš

Subscribe now

Ahoj! 🙋🏼‍♂️

Leto je v plnom prúde, teploty cez 30 °C. Dobre vieme, čo to znamená na urgentných príjmoch. Veľa dehydrovaných dôchodcov po kolapsoch.

A nevyhneme sa otázkam, či náhodou nejde o cievnu mozgovú príhodu (CMP) alebo epileptický záchvat. Treba to povedať na rovinu. Epileptológiu veľa neurológov nemá veľmi v obľube (česť všetkým epileptológom). Práve preto jej dnes venujem 2 sekcie. Verím, že budú pre teba prínosné. 🙂

V dnešnom Neuro MD:

✍🏻 Terminologický update ILAE

📋 Delírujúci pacient

⚡ Ne-konvulzívny status epilepticus

Užívaj!

Aktuálna neuro klasifikácia v skratke

✍🏻 V apríli tohto roku bol publikovaný update ku ILAE klasifikácii z roku 2017. Zmenilo sa zopár terminologických drobností:

• namiesto kostrbatého termínu uvedomenie („awereness“) sa bude používať vedomie („consciousness“)

• motorické/nemotorické prejavy (u fokálnych záchvatov) sú nahradené slovným spojením „s/bez pozorovateľných manifestácií“

• negatívny myoklonus pribudol ako skupina v rámci generalizovaných záchvatov

• pri kategorizácii záchvatu ako absencie sa odstraňuje termín „nemotorické“

📝 Detaily a ďalšie zmeny si pozri priamo v publikácii. Tiež by som dal do pozornosti tento „slovník“ od ILAE. Nájdeš tam všetky semiologické termíny s popisom klinického obrazu. Aj s videom!

Kazuistika mesiaca

📋 Chceli ste kazuistiky, tak tu mám jednu asi spred mesiaca.

Volajú ma k pacientovi (52 r., M). Pred pol hodinou telefonoval s manželkou a sťažoval sa, že sa mu zle vyjadruje. Ešte došoféroval na urgentný príjem. Pri mojom príchode pacient rozpráva nezrozumiteľné výrazy. Evidentne nerozumie čo hovoríme, ale spolupracuje. Stav sa ďalej zhoršuje, začína byť agitovaný. Po CT + CT-angiografii (ktoré sú negatívne) je pacient vyslovene brachiálne agresívny a neusmerniteľný.

• osobná anamnéza – hypertenzia, hypofunkcia štítnej žľazy, anxiózna porucha

• pracovná diagnóza – CMP s Wernickeho afáziou (psychomotorický nepokoj je pri tejto diagnóze bežný)

• terapia – i.v. altepláza

➡️ Stav sa naďalej zhoršuje. Je nutné pacienta farmakologicky tlmiť. Napriek obrovským dávkam sedatív (diazepam, tiaprid, midazolam, dexmedetomidín...) naďalej kope a búcha okolo seba. Nakoniec ho áristi sedujú a intubujú.

V základných lab. odberoch bez pozoruhodností. V predchorobí žiadny infekt. Pred 2 mesiacmi mal problém spomenúť si na heslo do PC a následne dostal panický záchvat. Na urgente ho vybavili lexaurinom. Podľa manželky bol v poslednom čase viac úzkostný ako predtým.

• toxikologický skríning – negatívny

• MR mozgu – negatívne

• likvor – hyperproteínorachia, elevácia IgG, albumínu, sérológia tiež negatívna

• panel na autoimunitné encefalitídy, systémové ochorenia spojiva, vaskulitídy, paraneoplastické protilátky – negatívne

• serológia z likvoru negatívna, v EEG vidíme FIRDA (Frontal Intermittent Rhythmic Delta Activity)

❗ Primár navrhol odobrať protilátky proti štítnej žľaze! Prítomná je výrazná elevácia anti-TG (asi 200x) a menej výrazná aj anti-TPO (TSH a fT4 v norme).

A zrazu bola diagnóza na svete! Hashimotova encefalopatia (HE). Začali sme pulznú kortikoterapiu s rýchlou kompletnou úpravou. (Synonymum = steroid responzívna encefalopatia asociovaná s autoimunitnou tyreopatiou (SREAT)). HE je považovaná za autoimunitné ochorenie, ktoré je asociované (nie patogeneticky zapríčinené) s protilátkami proti antigénom štítnej žľazy.

Väčšina pacientov má v čase diagnózy eutyreózu (42 %), alebo subklinickú hypotyreózu.

• TSH je často v norme

• anti-TPO protilátky sú zvýšené takmer v 100 % prípadoch

• anti-TG asi v polovici prípadov

• hladina anti-TPO nekoreluje so závažnosťou encefalopatie, ale pri správnej terapii má tendenciu klesať

• okrem toho môžu byť pozitívne ANA, ENA, RF, zvýšená sedimentácia

Prítomnosť anti-TPO/anti-Tg protilátok je nešpecifická. V populácii sa vyskytuje aj u zdravých osôb alebo pri iných autoimunitných ochoreniach (nutné vylúčiť iné autoimunitné encefalitídy, ako napr. anti-NMDAR, LGI1, CASPR2) a paraneoplastických syndrómoch.

🤕 Klinicky sa manifestuje najrôznejšími neuropsychiatrickými príznakmi ako halucinácie (30-45 %), zmeny správania (31 %), kognitívne zhoršenie v zmysle subakútne sa rozvíjajúcej demencie (76 %), depresia, epileptické záchvaty (38 %), ale aj stroke-like epizódy (15 %) a fluktujúci priebeh. Popísané boli aj cerebellárne a extrapyramídové syndrómy s tremorom a myoklonom.

• v CSF je hyperproteínorachia v 85 % prípadov (väčšinou do 1g/l)

• častá je lymfocytová pleocytóza a elevácia IgG indexu

• EEG ukazuje generalizované spomalenie (95 %), ale aj FIRDA (EEG má prínos pri monitorovaní efektu liečby

• MR mozgu je väčšinou negatívne (alebo len nešpecifické T2/FLAIR hypersignálne zmeny v bielej hmote, fokálne alebo splývavé)

Dg. kritériá:

💊 Terapiou voľby sú kortikoidy. Začína sa pulzným podaním s následným taperom, ktorý trvá niekedy aj roky a po vysadení sa môže objaviť relaps. Odpoveď tiež nie je univerzálna (úplná odpoveď len u 30–75 % pacientov). V prípade zlyhania alebo zlej tolerancie kortikoidov sa podávajú imunosupresíva (azatioprim, cyklofosfamid, rituximab). V zálohe sú ešte IVIGy.

🏁 Záver = HE je dobre diagnostikovateľné a liečitelné ochorenie, ak sa na neho v správnom klinickom kontexte myslí.

Kedy myslieť na HE?

• nový nástup epileptických záchvatov, obvykle nereagujúcich na liečbu, bez inej príčiny

• encefalopatia s neuropsychiatrickými prejavmi

• subakútne progredujúca demencia neobjasnenej etiológie

• obzvlášt v kontexte s akoukoľvek dysfunkciou štítnej žľazy v anamnéze

Neuro Lab

⚡ Pozrieme sa na Salzburské kritériá pre diagnostiku ne-konvulzívneho status epilepticus (NCSE). Sú to najrozšírenejšie kritériá NCSE (modifikovaná verzia z roku 2015).

Podľa rôznych zdrojov je frekvencia NCSE na JIS-kách 8–48 %. Všeobecne prevláda názor, že táto jednotka je poddiagnostikovaná.

EEG zmeny musia trvať aspoň 10 sekúnd.

1️⃣ epileptoformné výboje (ED) > 2,5 Hz

2️⃣ typický iktálny časovo-priestorový vývoj ED alebo rytmickej delta aktivity (RDA)

3️⃣ jemné klinické prejavy (pomykávanie ústami, periorbitálne...) spolu s ED alebo RDA.

Pokiaľ nie sú kritériá 1–3 splnené, aplikujú sa sekundárne kritériá:

1️⃣ ED < 2,5 Hz / RDA s fluktuáciou alebo bez fluktuácie A je pozitívna odpoveď na podané anti-epileptikum (klinická/EEG)

Presnú definíciu termínov ako RDA, fluktuácia a vývoj si pozri priamo v odporúčaní štandardizovanej terminológie EEG.

❗ Dg. NCSE sa vždy stanovuje na základe klinického obrazu + EEG.

Šikovné nástroje, ktoré používam

📈 RoPE skóre: risk of paradoxical embolism. U pacienta s CMP a súbežným nálezom foramen ovale patens (PFO) vypočíta pravdepodobnosť, s akou je PFO kauzálne zodpovedné za CMP. Stačí vyplniť údaje o kardiovaskulárnych rizikových faktoroch a vek. Výsledkom je percentuálna pravdepodobnosť. Samozrejme, má svoje limitácie.

Rôzne

📚 Milá malá knižočka (skôr brožúra) – Free will, kde sa autor zaoberá otázkou, či existuje slobodná vôľa. Na túto tému existujú určite rozsiahlejšie knihy, ale Sam Harris to zvládol na 100 stranách výborne. Aspoň vo mne zarezonovala.

🫣 Ak si sa dočítal*a až sem, si pravdepodobne presýtený*á informáciami.

Daj mi vedieť, ktorá sekcia sa ti páčila najviac! Zahlasuj v ankete alebo mi kľudne napíš aj svojimi slovami do komentára, budem rád. :)

Teším sa nabudúce!

Subscribe now

Dobré ránko!

Vítam ťa pri ďalšom vydaní Neuro MD.

Minulý mesiac väčšina z vás hlasovala v sekcii Neuro Lab za zobrazovacie vyšetrenia. Som trochu sklamaný, že moje obľúbené EMG-čko dostalo najmenej hlasov, ale počúvam hlas ľudu. Dnes si pozrieme zaujímavé MR-ko aj s brainstormingom.

V dnešnom Neuro MD:

📕 Guidelines na management ICH

💊 Nežiaduce účinky ICI v neurológii

🎈 Ošetriť každú aneuryzmu?

Užívaj!

Aktuálne neuro odporúčania v skratke

📕 Nové ESO guidelines

Takto pred mesiacom vyšli nové ESO/EANS guidelines na management intracerebrálnych hemorágií (ICH). Tu vypichnem hlavné body, ostatné si pozri priamo v guideline.

3️⃣ Tri odporúčania dosiahli silnú úroveň:

1. Odporúča sa príjem pacienta na „stroke unit“ (JIS).

2. Odporúča sa začať terapiu krvného tlaku s redukciou na ≤130/80 mmHg, ako sekundárna prevencia.

3. Neodporúča sa rutinné použitie protizápalových liekov.

Z ostatných odporučení rezonovalo najviac (aj v odborných diskusiách) odporučenie hyperakútnej redukcie krvného tlaku na hodnotu ≤140 mmHg (systolický tlak), ideálne do 1 hod. od začiatku terapie, alebo do 2 hod. od vzniku príznakov. Výber preparátu je na ošetrujúcom lekárovi a lokálnej dostupnosti (slabé odporučenie). K tomuto opatreniu by sa malo pristupovať s rovnakou agilitou ako k podávaniu i.v. trombolýzy pri ischemickej CMP. (poznámka autora)

🩸 Hemostatická terapia

Pri krvácaní u pacienta bez poruchy koagulácie alebo trombocytopatie/-pénie je možné použiť tranexámovú kyselinu, efekt na funkčný outcome je nejasný, ale znižuje expanziu hematómu (expert consensus 13/15). Rutinné použitie ostatných hemostatických preparátov (rFVIIa, PCC, transfúzie trombocytov) naďalej nie je odporúčané.

🔪 Chirurgia

Do 24 hodín od vzniku sa odporúča minimálne invazívna evakuácia hematómu (slabé odporučenie). U pacientov s hlboko lokalizovaným veľkým hematómom a ťažkým deficitom (GCS 8-13, NIHSS 10-30, objem hematómu 30-100ml) sa odporúča dekompresívna kraniektómia do 72 hodín od vzniku. (slabé odporúčanie)

Neuro kvíz

📝 V tomto kvíze ti nedám možnosti. Pozri si snímky kontrastného MR mozgu nižšie a zamysli sa, čím by mohol byť daný nález spôsobený. Odpoveď nájdeš v sekcii NeuroLab.

Neuro MD tréning

💊 Guillain-Barré vs. ICI-neuritída

Tzv. immune checkpoint inhibítory (ICI) sú používané čoraz častejšie a je na to dôvod. Výrazne zlepšujú prognózu u viacerých typov nádorových ochorení. Aktuálne je k dispozícii 14 preparátov v 4 kategóriách.

S ich nástupom sa objavilo veľké množstvo nežiaducich účinkov, z ktorých síce len malé percento sú neurologické poruchy, ale o to sú vážnejšie.

Dnes si preberieme najčastejšie z nich, ako boli zosumarizované v tomto nedávnom článku v Practical neurology.

Periférny nervový systém (PNS) je postihnutý výrazne častejšie ako centrálny (CNS) (3-6:1).

1. Tripple M syndróm (myasténia gravis (MG), myozitída, myokarditída). Každá zo zložiek sa môže vyskytnúť aj samostatne, alebo byť vyjadrená do rôznej miery. MG aj myozitída sa prejavujú tak, ako by si čakal*a. Mätúce však môže byť, ak sa vyskytnú spolu – kombinácia diplopie, ptózy a pletencovej slabosti a bolesti svalov. U ICI asociovanej MG sú skôr a častejšie postihnuté dýchacie svaly, ako pri bežnej MG.

🫀 Dôležité je myslieť na myokarditídu a vyšetriť aj troponín ako jednoduchý a senzitívny test. Vzhľadom na možnosť symptomatických arytmií, ako aj slabosť respiračného svalstva, je často nutný manažment na JIS-ke.

(Ja osobne som zatiaľ videl jednu pacientku s typickým prejavom MG po terapii pembrolizumabom.)

2. ICI-neuritída. Klinicky veľmi podobná typickému syndrómu Guillain-Barré (GBS), s niekoľkými rozdielmi – často dosahuje maximum viac ako 4 týždne po vzniku a nezaberajú intravenózne imunoglobulíny (IVIG). V EMG najčastejšie nájdeš polyradikulárne postihnutie, prevažne axonálneho typu s absentujúcimi F-vlnami.

👉 Autori upozorňujú, že je vhodnejšie označovať túto jednotku ICI-neuritída ako GBS.

Menej často sa vyskytne aj iný vzorec – senzorická ganglionopatia, alebo mononeuropatia multiplex.

3. Encefalitída. Jej rôzne podtypy (každý samostatne relatívne vzácny) predstavujú spolu asi 13 % všetkých neurologických komplikácií ICI.

Pre kompletný zoznam sa obráť na guideline z roku 2021, kde nájdeš najmä klasifikáciu, kritériá a užitočné vyšetrenia pre dg. jednotlivých ochorení. Tiež sa tu spomínajú neurologické prejavy, ktoré sa ako ICI-asociované ochorenia označovať nemajú (napr. bežné bolesti hlavy, nešpecifická únava, malátnosť a pod.).

🧪 V diagnostike sa spoliehaš na labáky (CK, autoprotilátky – až 70 % pozit. Anti-AChR), elektrofyziológiu a najmä typický klinický obraz. A samozrejme musí byť prítomná časová súvislosť s terapiou ICI: do 6 mesiacov od jej začiatku. V intervale 6-12 mesiacov je spojenie možné, ale nepravdepodobné. Viac ako 12 mesiacov od poslednej podanej dávky túto možnosť vylučuje.

Treba povedať, že sa vyskytujú aj typické paraneoplastické syndrómy so špecifickými protilátkami (napr. anti-Hu-ganglionopatia) a v tomto prípade ide o ICI-indukovaný paraneoplastický syndróm.

📋 V terapii sa riadime podľa stupňa závažnosti nežiaducich účinkov (NÚ) podľa CTCAE stupnice (1-5, kde 5=smrť).

1. Zastaviť terapiu ICI, monitorovať vývoj.

2. Zastaviť ICI, podať prednison 1mg/kg 4-6 týždňov s postupným vysadzovaním.

3. a 4. Zastaviť ICI, podať metylprednizolón 1g/deň (3-5 dní), následne taper p.o. prednizonu.

U pacientov s vážnym postihnutím bez efektu kortikoidov sa odporúča IVIG (2g/kg počas 3-5 dní) alebo plazmaferéza. V druhej línii sa ponúka veľké množstvo preparátov ako rituximab, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil a ďalšie so zohľadnením individuálnych rizík a benefitov.

💡 V súhrne: treba o týchto ochoreniach vedieť a myslieť na ne. Potom by diagnostika nemala robiť problém.

Neuro Lab

🧠 Na MR snímku vidno mierne zhrubnutie a post-kontrastné sýtenie pachymeningov mozgu. V rámci diff. dg. prichádza do úvahy veľké množstvo chronicky prebiehajúcich infekčných alebo autoimunitných meningitíd, spontánna intrakraniálna hypotenzia, alebo pachymeningeálna karcinomatóza.

Tento nález však vidíme aj u pacientov v časovej súvislosti s lumbálnou punkciou (z dôvodu post-punkčného poklesu likvorového tlaku). Mňa osobne prekvapilo, že môže pretrvávať až 12 mesiacov (aj po ústupe typickej ortostatickej cefaley). Dokonca sa môže prihodiť aj po nechcenom prepichnutí dury pri epidurálnej anestéze.

Šikovné nástroje, ktoré používam

🎈 V dnešných časoch sa niekedy zdá, že každú intrakraniálnu aneuryzmu treba ošetriť (či už endovaskulárne alebo neurochirurgicky – ale o tom inokedy). Pre objektívne rozhodovanie existuje pomôcka: tzv. UIATS skóre (unruptured intracranial aneurysm treatment score). Sčítaš body v každom stĺpci zvlášť a porovnáš výsledok.

Prvý stĺpec favorizuje konzervatívny postup, ľavý stĺpec intervenciu. Pri rozdiele ≥3b je výsledok jednoznačný. Rozdiel ≤2 je nejednoznačný.

Na 5-ročné riziko ruptúry aneurymy môžeš použiť skóre PHASES.

Rôzne

🎙️ Ak ešte nemáš obľúbený neurologický podcast, odporúčam skúsiť Practical neurology – od rovnomenného časopisu. Ku každému číslu časopisu vychádzajú 3 epizódy. Autori skutočne prinášajú sľúbenú praktickosť. Je nabitý kazuistikami a postrehmi z vlastnej praxe.

📊 V Mladí lekári robíme prvý veľký prieskum o potrebách lekárov na Slovensku. A už viac ako 360 lekárov a lekárok ho vyplnilo! Ak ešte nie si medzi nimi a máš 15 minút času, budeme vďační za tvoj názor. Len s kvalitnými dátami vieme argumentovať za lepšie podmienky. Klik sem.

Som rád, že si sa dočítal*a až sem.

Za odmenu si môžeš vybrať, čomu by som sa mal do budúcna viac venovať:

Subscribe now

Dobré ránko,

Vítam ťa pri novom vydaní Neuro MD. Začnem z iného súdka.

Minulý víkend som strávil 3 dni a 2 noci šliapaním na Poľane: miesto, kde som videl zatiaľ najväčšiu hustotu útulní na plochu. A veľa z nich vyzeralo fakt výborne.

🐻 Navyše sme nestretli ani jedného medveďa, čo v tejto oblasti tiež poteší. Vrelo odporúčam.

V dnešnom Neuro MD:

🩸 Ešte viac trombektómií

📋 Case: progredujúca bolesť hlavy

🪡 Lumbálna punkcia

Užívaj!

Aktuálna neuro štúdia v skratke

🩸 Ešte viac trombektómií

V januári 2025 bolo publikované odporúčanie českej neurologickej spoločnosti (ČNS) v súvislosti s indikáciou mechanickej trombektómie pri akútnej cievnej mozgovej príhode (CMP). Česi reflektujú výsledky šiestich veľkých štúdií realizovaných v posledných rokoch.

Je do veľkej miery podobné s odporúčaním spoločnosti neurointervenčnej chirurgie (SNIS) na túto tému z roku 2023 a spoločnosti pre vaskulárnu a intervenčnú neurológiu (SVIN) z februára tohto roku.

📙 Odporúčania ČNS sú však najinkluzívnejšie:

• Veľké cievy: ACI, M1, M2, a. basilaris. Stredne veľké cievy (M3, A1, A2, P1, P2) len v prípade invalidizujúceho deficitu (2 nedávne štúdie však efekt v prípade stredne veľkých ciev nepreukázali).

• Závažnosť deficitu: do 6 hod. od vzniku – NIHSS minimálne 2 body, 6+ hod. od vzniku NIHSS minimálne 6 bodov

• Známy čas vzniku do 24 hodín, resp. pri neznámom čase podľa perfúzneho CT

• Predchádzajúca sebestačnosť: do 6 hodín od vzniku pre-mRS 0-3b, 6+ hod. od vzniku pre-mRS 0-2b (zahraničné guidelines pripúšťajú trombektómiu len u pacientov s baseline mRS 0-2 – SNIS 2023 a SVIN 2025)

• ASPECT viac ako 3

• Na CT perfúzii veľkosť jadra ischémie menej ako 150 ml!

💡 Čiže: podľa ČNS môžeš trombektomovať do 24 hodín takmer každého. Je však nutné posudzovať každý prípad individuálne.

Neuro MD tréning

📋 Dnes si dáme case

Na urgentný príjem prichádza 40 ročný muž. Udáva asi týždeň progredujúcu bolesť hlavy, intenzity 5/10, lokalizovanú max. temporálne vľavo, občas nauzea, bez vomitu. Podľa manželky mu v priebehu týždňa vypadávajú výrazy, je spomalený. Traumu hlavy nemal. Myslím primárne na tumor mozgu. Doplnené CT mozgu s podaním kontrastnej látky je negatívne, vrátane vylúčenia sinus-trombózy.

Prechádzam s pacientom ešte raz anamnézu – rozvoj bolesti bol relatívne náhly, počas tlaku na stolicu. Do diff. dg. vstupuje subarachnoidálne krvácanie (SAH). Realizujem lumbálnu punkciu – likvor je makroskopicky ružový, nevyčíruje sa, chemicky v norme, 7000/3 ERY, 41 bielych krviniek, z ktorých 80 % je mononukleárov. Spektrofotometricky sú prítomné rozpadové produkty hemoglobínu.

Dopĺňame CT-angiografiu s nálezom suspektnej nodularity vysoko v A3 segmentoch ACA. Digitálna subtrakčná angiografia (DSA) ju neskôr identifikuje ako durálnu AV-fistulu.

🏠 Take home message

1. Anamnéza – nie nadarmo nás učili (učia), že anamnéza robí 90 % diagnózy. V tomto prípade nešlo o typickú prezentáciu SAH-u a v zhone na urgentnom príjme mi to pri prvom kontakte ušlo. Okolnosti vzniku ma vrátili naspäť na správnu cestu.

⚡ Thunderclap headache (prototypom je SAH) – je definovaná ako bolesť hlavy vysokej intenzity, dosahujúca svoje maximum veľmi krátko od vzniku – typicky sekundy (až minúty).

2. Negatívne CT nevylučuje SAH! A to obzvlášť pri dlhšom trvaní bolestí hlavy. Senzitivita je takmer 100 % v prvých 6 hodinách od vzniku. Po 6 hodinách však podľa tejto štúdie klesá až na 85 %. Otázku interpretácie likvorových výsledkov pri podozrení na SAH si rozoberieme v nasledujúcej sekcii.

Neuro Lab

🪡 Niekoľko bodov k realizácii lumbálnej punkcie (LP), spracovaniu likvoru a interpretácii výsledkov pri podozrení na SAH (podľa britských odporúčaní):

• Odber likvoru ≥ 12 hod. od vzniku (ak je to bezpečné).

• Likvor chrániť pred slnečným žiarením (aj po scentrifugovaní), spracovať ho ASAP (najneskôr však do hodiny od odberu).

• Bilirubín je kľúčový: jedine ten je tvorený len in vivo. Oxyhemoglobín a methemoglobín môžu vznikať aj in vitro degradáciou hemoglobínu.

• Pri SAH-u je obyčajne zvýšená absorbancia bilirubínu aj oxyhemoglobínu súčasne.

  • Ak je zvýšená iba pre oxyhemoglobín, pravdepodobne nejde o SAH (možné arteficiálne zvýšenie oxyhemoglobínu in vitro).

  • Naopak, ak je zvýšená len pre bilirubín, môže ísť o prestup zo séra (treba zhodnotiť aj hladinu bilirubínu v krvi s príslušným koeficientom – viď odporúčania).

  • Navyše ak je absorbancia oxyhemoglobínu viac ako 0,1 jednotiek absorbancie (AU), môže interferovať s detekciou bilirubínu a výsledok je nejednoznačný. Prehľadne rôzne situácie a ich interpretáciu môžeš vidieť na grafike nižšie (alebo priamo v guideline).

V našom prípade boli navyše prítomné celé erytrocyty, ktoré by však mali byť už týždeň po krvácaní rozpadnuté. Pravdepodobne preto išlo o pokračovanie drobného krvácania z AV-fistuly.

🧠 Prevažne mononukleárnu pleocytózu sme zhodnotili ako prejav sekundárnej aseptickej meningitídy, ktorá je pri SAH relatívne častá (serológia bola negatívna).

Konferencie a kurzy

🗻 Už o 2 týždne (4. 6. – 6. 6. 2025) sa koná 37. cerebrovaskulárny kongres – jedna z najväčších slovenských neurologických udalostí. Ja sa tam chystám, vidíme sa? Hotel Bellevue, Horný Smokovec.

Rôzne

💧 NPH RadScale

Keď sa na základe klinického obrazu nevieš rozhodnúť, či máš pred sebou pacienta s normotenzným hydrocefalom (NPH) alebo inou príčinou kognitívneho deficitu (povedzme, že nemá celú trias príznakov), pomôžu rôzne metriky na CT mozgu.

Evansov index pozná asi väčšina neurológov. Hodnota nad 0,3 nasvedčuje NPH.

NPH radscale hodnotí 7 parametrov natívneho CT mozgu (viď obrázok nižšie) s celkovým počtom bodov 0-12. Autori pôvodnej štúdie však nenavrhli cut-off hodnoty.

🤖 Zaujímavé je ale zistenie neskoršej štúdie. Vedci porovnali presnosť rádiológov vs. umelej inteligencie (AI) pri diagnostike za použitia práve tejto škály. A rádiológovia boli lepší! Mali vyššiu špecificitu a celkovú presnosť, pričom AI vynikala v senzitivite.

Identifikovali 4 najvýznamnejšie parametre a ostatné vynechali. (Evansov index, fokálne zväčšené sulci, dilatáciu Sylviových fisúr a rozšírenie temporálnych rohov postranných komôr) Ako cut-off použili hodnoty ≤2 – norma, 3-4 – hraničný nález, ≥5 – podporuje dg. NPH.

Teším sa, že si sa dočítal*a až sem. Verím že ťa dnešný newsletter obohatil.

Prosím daj mi vedieť:

Subscribe now

Ahoj, vítam ťa pri prvom vydaní newslettra Neuro MD!

Volám sa Matúš Jurík. Som neurológ a nadšený EMG-ista. Žijem a pracujem v Bratislave a snažím sa kontinuálne zlepšovať.

V Neuro MD budem prinášať drobné úlomky klinického múdra z neurológie, podložené aktuálnymi dátami zo sveta EBM. V sekcii pomocné metódy v neurológii každý mesiac prinesiem praktickú info z laboratória – dnes začínam s EMG. Poďme na to!

V dnešnom Neuro MD:

🤕 Alternatívy evakuácie subdurálu

📉 Pokles amplitúdy ≠ blok

🩸 Kedy nasadiť NOAKy?

Užívaj!

Aktuálna neuro štúdia v skratke

🤕 Keď evakuácia subdurálu nestačí

V novembri 2024 v NEJM vyšli 2 štúdie od dvoch rôznych skupín autorov, ktoré sa zaoberali otázkou embolizácie a. meningea media pri chronickom subdurálnom hematóme (cSDH). A vyzerá to, že funguje. Obe štúdie priniesli zhodné závery, že táto metóda v kombinácii s evakuáciou vedie k nižšej rekurencii cSDH (v prvej štúdii 16 % vs. 36 % v intervale 180 dní, v druhej štúdii 4,1 % vs. 11,3 % v intervale 90 dní).

A čo bezpečnosť? V prvej z nich bol výskyt veľkého invalidizujúceho infarktu v oboch skupinách takmer rovnaký — cca 3 %. V druhej štúdii sa u 2,1 % embolizovaných pacientov objavili závažné nežiaduce účinky zahŕňajúce aj invalidizujúci infarkt. Možno prvá skupina autorov bola len šikovnejšia. Detaily bohužiaľ nepoznáme, nakoľko štúdie sú prístupné len vo forme abstraktu. Nepomohol ani sci-hub.

Rutinne táto metóda zatiaľ nie je odporúčaná. Do budúcna sa každopádne javí perspektívne.

Neuro Lab

📉 Nie každý pokles amplitúdy je blok

Ako je definovaný blok vedenia v kondukčných štúdiách (NCS)? Jednoduchá odpoveď: pokles amplitúdy CMAP pri proximálnej stimulácii oproti distálnej stimulácii minimálne o 30 %.

Ale nie je to také jednoduché.

Prototypom demyelinizačných polyneropatií je CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy). Sú to práve kritériá pre CIDP, ktoré sa prenesene používajú na hodnotenie demyelinizačného vzorca v NCS.

Podľa posledných guidelinov EFNS/PNS z roku 2021 na diagnostiku a liečbu CIDP je hranica kondukčného bloku nastavená na 30 %. Musia však byť splnené aj ďalšie podmienky – detaily si pozri priamo v guideline, kde sa špecificky spomína amplitúda CMAP. Vo všeobecnosti ale platí, že pre hodnotenie kondukčného bloku je vhodnejší parameter area (plocha prvého negatívneho peaku CMAP-u). Tá eliminuje problém s časovou disperziou.

A aby to nebolo také ľahké, pre diagnostiku multifokálnej motorickej neuropatie je blok definovaný ako pokles amplitúdy CMAP až o 50 %.

Známky demyelinizácie v EMG obraze rozoberieme podrobnejšie v najbližšom newslettri. 😉

Neuro MD tréning

🩸 Nečakáš s nasadzovaním „NOAKov” pridlho?

Klasická situácia. Máš na JIS-ke pacienta s cievnou mozgovou príhodou kardioembolickej etiológie na podklade fibrilácie predsiení. A rozmýšľaš, kedy je ten správny čas nasadiť antikoaguláciu. A čím? LMWH alebo NOAK? Odpoveď na túto otázku sa v čase menila a aktuálne znie: čím skôr!

📝 Kontext

Asi najznámejšie usmernenie v tejto otázke pochádza ešte z ESC guidelinov z roku 2016: „1-3-6-12“ (tzv. Dienerovo pravidlo). Teda v závislosti od závažnosti CMP; TIA 1, stroke ľahký 3, stredne ťažký 6, ťažký 12 dní od vzniku. Neskôr vzniklo pravidlo „1-2-3-4“.

Podľa odporúčania ASA/AHA z roku 2021 je „rozumné odložiť nasadenie antikoagulácie u pacientov so stredne závažným až závažným rizikom krvácania až na 14. deň od vzniku príznakov“.

👇 Aktuálne

V štúdii OPTIMAS sa vedci prikláňajú ku skorému nasadzovaniu NOAK. 3 621 pacientov v nej náhodne rozdelili do dvoch skupín:

1. nasadenie NOAK do 4 dní od vzniku (priemer 3,1)

2. nasadenie NOAK 7-14 dní od vzniku príznakov (priemer 8,3)

Dve skupiny pacientov sa nelíšili v riziku intrakraniálneho krvácania, ktoré bolo približne 0,6 % v oboch skupinách. Všetky závažnosti CMP boli pritom rovnako zastúpené v oboch skupinách (medián NIHSS 5).

Dôležité je vypichnúť fakt, že do štúdie boli zaradení aj pacienti s hemoragickou transformáciou infarktu HI1, HI2, PH1 (typ 1 podľa Heidelberga), exkludovaní boli len pacienti s typom PH2 podľa ECASS klasifikácie (class 2 podľa Heidelberga). Ani oni neboli vo väčšom riziku.

V rámci časového okna 0-4 dni je presné načasovanie na ošetrujúcom lekárovi. Každopádne, záver je, že nie je nutné stratifikovať pacientov podľa veľkosti ložiska/NIHSS (ako napr. 1-3-6-12). K rovnakému záveru dospela aj dávnejšia štúdia TIMING s menším počtom pacientov (888) z roku 2022.

🌉 NOAK vs. LMWH

Ďalšou otázkou je: čím budeš pacienta antikoagulovať? „To bridge, or not to bridge?“

Bridging – prechodné podávanie LMWH v plnej antikoagulačnej dávke pred nasadením NOAK – je spojený s vyšším rizikom krvácania ako aj rekurentného stroku. Dáta hovoria jasne! Samozrejme, do nasadenia NOAKov je vhodné imobilným pacientom podávať profylaktickú dávku LMWH.

👉 V skratke: pacientom s FiP po cievnej mozgovej príhode nasaď rovno NOAK a sprav to do 4 dní od vzniku príznakov (ak nie je kontraindikácia).

Konferencie a kurzy

💪 Už 22. – 23. 5. 2025 sa v Starom Smokovci koná X. Akadémia Parkinson. Bude nabitá zaujímavými kazuistikami a postrehmi od velikánov v tejto oblasti.

🇨🇿 Každý rok v januári/februári v Brne organizuje fakultná nemocnica kurz EMG. Ja som ho osobne absolvoval tento rok. Zhrniem to krátko – je praktický, „hands on“ a motivujúci. A celkovo vysoko užitočný pre každého začínajúceho EMG-istu.

📕 Ak ťa z práce nepustia na mesiac preč, odporúčam ako náhradu (cca) teoretickej časti kurzu knižku „Electromyography and neuromuscular disorders.” Myslím si, že v tejto oblasti je bezkonkurenčná.

Rôzne

🚴 Parkinsonici a bicyklovanie

Pýtaj sa parkinsonikov, či sa vedia bicyklovať. Táto banálna informácia má podľa jednej štúdie až 96 % špecificitu na odlíšenie M. Parkinson od Parkinson plus syndrómov. Spôsobené je to medio-laterálnou stabilitou (alebo jej poruchou). Ukazuje sa, že pacienti s M. Parkinson ju majú dlho zachovanú, na rozdiel od ochorení spadajúcich do skupiny Parkinson plus. V skorých štádiách sú niekedy tieto skupiny pacientov ťažšie odlíšiteľné. Takáto jednoduchá otázka ti môže pomôcť.

Okrem tohto anamnestického údaja je k dispozícii aj jednoduchý objektívny test – tandemová chôdza, ktorú majú opäť pacienti s M. Parkinson zachovanú lepšie (senzitivita 82 %, špecificita 92 % – čo je dosť!). Zosumarizované aj s literatúrou to nájdeš v tomto článku.

Som rád, že si sa dočítal*a až sem. Verím, že dnešný newsletter bol nielen zaujímavý, ale aj prínosný. Ak máš návrh na tému, prosím napíš ju do komentára.

A ešte jedna otázka:

Ďakujem za prečítanie a teším sa na teba opäť o mesiac! 😊

Subscribe now

🥼 ašpirujúci neurológ

🧑‍🎓 medik so záľubou v neurológii

⏰ (aj atestovaný) neurológ, ale nestíhaš čítať články

Subscribe now

Prečo odoberať Neuro MD?

Neuro MD je zadarmo, venuješ mu len 3 minúty času a nezaťaží ťa balastom. Každý mesiac dostaneš:

🧠 úlomky klinického múdra z neurológie

📋 prehľadne spracovanú EBM

📈 praktické info z neuro laboratória

👥 tipy na kurzy a konferencie

Teší ma!

Ahoj! Volám sa Matúš Jurík, som neurológ. Pracujem na neurologickom oddelení v nemocnici Bory (od 1/2025, dovtedy som bol v UNB Staré mesto – Micka). V rámci neurológie sa viac venujem EMG a neuromuskulárnym ochoreniam.

Neurológiu som si zamiloval hneď pri prvom kontakte s neurologickou propedeutikou v 4. ročníku. Kým som sa pre ňu finálne rozhodol, chvíľu som osciloval medzi neurológiou a patológiou. Obidve sú logické a systematické.

V roku 2024 som obhájil PhD. z neurológie na LFUK. Slovenských medikov som nikdy neučil, ale približne 2 roky som učil medikov online na zahraničnej univerzite – EDU – vo forme „expert sessions”.

Vo voľnom čase sa veľmi rád hýbem (posilka, lozenie, turistika, behanie…). Rád varím, obzvlášť neustále zdokonaľujem svoju pizzu. Ako povedala moja známa: „pravá Neapolská pizza v Petržalke na balkóne”.

A mám guilty pleasure. Board games. 🎲

Prečo píšem Neuro MD?

Fun fact: neurológia je odbor používajúci najviac eponymov. To si možno tušil*a.

Neurológovia majú naozaj zvláštnu záľubu v dlhých krkolomných slovách. A v tradícii. Tiež milujú, keď sú schopní na základe kombinácie príznakov presne lokalizovať poškodenie ešte predtým, ako vidia snímky zobrazovacieho vyšetrenia. A ja ako správny neurológ mám túto úchylku tiež.

Neurológia však nie je len o eponymoch a kladivku. Stále viac sa opiera o zobrazovacie vyšetrenia, genetiku, markery. A vo veľa prípadoch najrýchlejšia cesta k diagnóze je proste spraviť to MR-ko. Ale existujú výnimky.

Kedy sa sústrediť na klinické vyšetrenie, a kedy sa spoľahnúť na pomocné vyšetrenia – aj o tom budem písať.

Tento newsletter píšem so zámerom vzbudiť nadšenie pre neurológiu, motivovať, vzdelávať a najmä priniesť nové a praktické informácie. Pre mňa je to výzva. Produkovať kvalitný obsah, pre odborné publikum, v krátkom texte. A posúva to aj mňa samého dopredu.

Tak čo, presvedčil som ťa?

Neuro MD | mladí lekári

Novinky z neurológie za 3 minúty.

By mladilekari.sk